醫(yī)保支付價規(guī)則明確 醫(yī)院議價將成藥價下降新路徑

《辦法》對支付標準的規(guī)定主要集中在第十二條、十六條和十八條。第十二條主要圍繞醫(yī)保《藥品目錄》和醫(yī)保支付標準同步的問題，明確了“**藥品通過準入談判的方式確定支付標準；非**藥品中，國家組織藥品集中采購（以下簡稱集中采購）中選藥品，按照集中采購有關規(guī)定確定支付標準；其他非**藥品根據準入競價等方式確定支付標準。執(zhí)行政府定價的麻醉藥品和**類精神藥品，支付標準按照政府定價確定”。

這與之前確定的原則是完全一致的，通過**品種的談判和非**的集采來納入醫(yī)保目錄和確定醫(yī)保支付標準。不過，未經過集采的其他非**品種也在《辦法》中明確了，主要通過準入競價的方式確定支付標準。如果結合第十六條來看，準入競價是面向非**品種的主要準入方式，國家集采只是其中的一種方式，這也將包括去年在各省展開的集采。

至于其他的實施路徑，《辦法》沒有明確，但根據2019年10月9日的居民醫(yī)保兩病用藥的新聞吹風會上，國家醫(yī)保局副局長陳金甫解答了醫(yī)保支付標準的實施路徑有四，**是通過談判準入，第二是通過集采中選價確定，第三是對非**品種通過“以各省為單位，按照加權平均的方法，取一個使用量大、全國各地都普遍采取的規(guī)格為基本標準”，第四，對沒有經過談判和招采的**品種的醫(yī)保支付標準仍需研究。

談判和招采是醫(yī)保支付標準的主要形成機制，在這兩個機制暫時還不能發(fā)揮作用的品類，特別是仿制藥產品較多的品種，在通用規(guī)格下的加權平均也將是主要的價格形成機制。

值得市場關注的是第十八條的談判續(xù)約問題。之前雖然很多藥品通過談判進入醫(yī)保，但后續(xù)的續(xù)約和醫(yī)保支付標準的確立仍然存在一定的模糊?！掇k法》明確了談判方式進入醫(yī)保的有限期只有2年，“協(xié)議期滿后，如談判藥品仍為**、周邊國家及地區(qū)價格等市場環(huán)境未發(fā)生重大變化、未調整限定支付范圍或雖然調整了限定支付范圍但對醫(yī)?；鹩绊戄^小的，根據協(xié)議期內醫(yī)?；饘嶋H支出（以醫(yī)保部門統(tǒng)計為準）與談判前企業(yè)提交的預算影響分析進行對比，按差異程度降價，并續(xù)簽協(xié)議。具體降價規(guī)則另行制定”。

這意味著如果要續(xù)約，必須滿足四點：依然是**品種，周邊國家和地區(qū)的同一藥品價格變化較小，支付限定范圍不出現明顯變化，醫(yī)保基金支出與企業(yè)提交的預算比對后調整價格。如果前三點出現變化，可能需要重新談判，但第四點僅涉及到價格的調整，無需重新談判。第四點主要涉及的是以量換價的量價關系調整，由于企業(yè)原先在談判過程中的價格下降是以醫(yī)保能提供更大銷量為前提的，如果在協(xié)議期內，醫(yī)保支付的銷量超出了企業(yè)的預估，醫(yī)保有權要求企業(yè)將藥價繼續(xù)下調以達到原先的量價平衡，這也是談判品種續(xù)約的重要標準之一。

第十八條的第二款提出了：“所有談判藥品原則上只續(xù)約1次，續(xù)約期2年。續(xù)約期內允許醫(yī)療機構對談判藥品進行議價，續(xù)約期滿后納入《藥品目錄》的，醫(yī)保部門按照支付標準有關規(guī)定調整支付標準”。這里明確了續(xù)約只有一次，期滿后將根據具體情況來確定是否還將重新納入談判或直接進入集采。但其中*值得關注的是兩年的續(xù)約期內醫(yī)院可以議價，這將推動醫(yī)院主動加入藥價談判并成為藥價下降的一個重要推手。

不過，醫(yī)院議價并不是像之前的二次議價那樣，而是在醫(yī)保支付價的前提下進行藥價談判。比如，中國臺灣地區(qū)在確定健保支付價之后，允許醫(yī)院對藥品進行二次議價，醫(yī)院依靠自身的體量與藥企談判獲得比支付價更低的進貨價，從而產生了藥價差，醫(yī)院通過藥價差獲得了收入，促進了醫(yī)院與藥企談判的動力。一般來說，越是大型醫(yī)院，藥品用量越大，議價能力也越強，獲得的藥價差也就越大。不過藥價差并不是**的，健保在第二年根據醫(yī)院獲得的藥價差與藥企談判，藥企不得不按照去年的醫(yī)院進貨價來確定健保支付價。因循往復，健保利用這一機制有效的促進了藥價的臺階式下降。

此次國家醫(yī)保局在談判藥品續(xù)約中提出醫(yī)院參與議價的用意也是類似的，醫(yī)院在續(xù)約期內與藥企談判獲得藥價差，而這一藥價差將作為下一次談判的重要依據，推動藥價進一步下跌。通過允許醫(yī)院獲取一部分藥品利益來推動藥價持續(xù)性下降，是一種通過市場來發(fā)現價格的有效手段，更容易達到事半功倍的效果。

總之，醫(yī)保支付標準的原則已經確立，隨著細則在之后的推出，醫(yī)保藥品目錄和支付價格的動態(tài)調整將持續(xù)推動藥品市場逐步洗牌，*終改變整個市場結構。