6月1日起，基層醫(yī)生這些行為均違法，*高罰30萬

來源:   上海市人民政府

醫(yī)療騙保處罰力度再加碼，這些行為*高罰30萬！

近日，上海市人民政府發(fā)布《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》（以下簡稱《辦法》）。      《辦法》對醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保問題作出新規(guī)范，將對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的基本醫(yī)療保險費(fèi)用進(jìn)行實時監(jiān)測。     如果在監(jiān)督管理中發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)行為的，將對執(zhí)業(yè)醫(yī)師實行記分管理。基層醫(yī)師公社為大家整理了重點，下月起這些行為都違法了。  

違規(guī)收費(fèi)、醫(yī)師違規(guī)注冊執(zhí)業(yè)，罰款“加碼”     

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的處以警告或者3000元以上3萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，處以3萬元以上10萬元以下的罰款，還可以暫停服務(wù)協(xié)議：     

① 未按照規(guī)定核驗基本醫(yī)療保險憑證，為違規(guī)使用基本醫(yī)療保險憑證就醫(yī)或者配藥的個人，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的；     

② 通過向參保人員重復(fù)收取、分解收取、超標(biāo)準(zhǔn)收取或者自定標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的；     

③ 違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，將基本醫(yī)療保險基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以內(nèi)的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施充當(dāng)為基本醫(yī)療保險基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以內(nèi)的其他藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，或者提供與實際開展醫(yī)療活動不相符的結(jié)算票據(jù)、費(fèi)用清單、處方以及其他記錄材料，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的；     

④ 違反基本醫(yī)療保險規(guī)定，使用有特殊限制的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的；     

⑤ 允許非注冊醫(yī)師從事醫(yī)療服務(wù)，或者本單位注冊醫(yī)師超出注冊的執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點從事醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的；   

⑥ 超出核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的；   

⑦ 未按照基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付比例，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的；     

⑧ 將應(yīng)當(dāng)由參保人員負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用計入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的；   

⑨ 將應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的費(fèi)用要求參保人員負(fù)擔(dān)的；     ⑩ 采取其他損害基本醫(yī)療保險基金的方式，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的。  

超量配藥、保健品醫(yī)保報銷，迎來重罰     

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，處以3萬元以上10萬元以下的罰款，還可以暫停服務(wù)協(xié)議或者解除服務(wù)協(xié)議；情節(jié)嚴(yán)重的，處以10萬元以上30萬元以下的罰款，還應(yīng)當(dāng)暫停服務(wù)協(xié)議或者解除服務(wù)協(xié)議：     

① 將基本醫(yī)療保險基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以外的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施充當(dāng)基本醫(yī)療保險基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以內(nèi)的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的；     

② 將生活用品、保健滋補(bǔ)品等非藥類物品充當(dāng)基本醫(yī)療保險用藥范圍內(nèi)的藥品，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的；     

③ 采用為參保人員重復(fù)掛號，重復(fù)或者無指征化驗、檢查、治療，分解或者無指征住院等方式，提供醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的；   ④ 違反基本醫(yī)療保險用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以無指征超療程或者超劑量用藥、重復(fù)用藥，或者以分解、更改處方等方式，為參保人員配藥，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的；

⑤ 采取出租、轉(zhuǎn)包科室等方式，為無基本醫(yī)療保險結(jié)算資格的個人或者機(jī)構(gòu)進(jìn)行基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的；

⑥ 未按照規(guī)定簽訂、變更服務(wù)協(xié)議，擅自實施聯(lián)網(wǎng)或者擅自與非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點零售藥店實施聯(lián)網(wǎng)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的；

⑦ 為參保人員冒領(lǐng)、多領(lǐng)生育生活津貼和生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼出具生育醫(yī)學(xué)證明或者病史，損害基本醫(yī)療保險基金的；

⑧ 采取其他嚴(yán)重?fù)p害基本醫(yī)療保險基金的方式，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的。     

不久前，國家醫(yī)保局發(fā)布《行政執(zhí)法事項清單（2020年版）》已經(jīng)定調(diào)，接下來各省市都會深入貫徹文件精神，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員的醫(yī)保監(jiān)管只會越來越嚴(yán)格和規(guī)范。     

上海市的這些政策可以為其他地區(qū)同行提供一個參考，不要觸碰法律紅線。守護(hù)好老百姓的救命錢，人人有責(zé)！  

一圖讀懂：《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》