DRG付費改革，費率法VS點數法，你會選哪個？

來源：清華醫(yī)療服務治理   廖藏宜

在醫(yī)保DRG付費改革實踐中，費率法和點數法是兩種不同的預算基金分配方法，二者在基本概念、對醫(yī)院行為引導和醫(yī)保管理側重點等方面存在諸多差異，統籌地區(qū)應該明確這兩種預算基金分配方法的政策意涵，審慎選擇適合地方實際的方法。

利用DRG分組技術確定了每個DRG細分組的定價標準后，如何進行預算基金分配（PPS），在目前已落地的實踐城市中，存在著費率法與點數法兩種方法選擇。這兩種方法都是醫(yī)保對住院入組病例進行預算基金科學支付的有效方式，但彼此在基本概念、對醫(yī)院行為引導和醫(yī)保管理側重點等方面存在諸多差異。

DRG費率法是指參照各疾病診斷相關分組權重標準，根據預測的住院總費用和DRG總權重計算出分級費率，將年度醫(yī)保住院統籌基金進行分配的方式。其計算邏輯為：在完成DRG分組后，首先根據各DRG組例均住院費用與所有病例的例均住院費用之比計算并調整得出各DRG組權重；然后以調整后的DRG組權重為基礎，根據歷史數據測算各級別醫(yī)院預計DRG出院病人數和總權重，并根據醫(yī)保年度預算基金額度和預期支付比例推算出年度醫(yī)保病人總費用，再以總權重為系數將年度病人總費用分配到每一權重上，即計算出各級別醫(yī)院的基礎費率；*后根據各DRG組的權重和所屬級別醫(yī)院的基礎費率即可計算出各個醫(yī)院某DRG組的付費標準。

DRG點數法是參照各疾病診斷相關分組權重標準，運用工分制原理，建立不同疾病組醫(yī)療費用與權重之間的相對比價關系，換算出每個DRG組的點數，并以病組點數來分配區(qū)域內醫(yī)?；鸬母顿M方式。其計算邏輯為：在完成DRG分組后，首先根據過去兩年或三年的各DRG組例均住院費用除以所有病例的例均住院費用再乘以100或1000得出各DRG組的基準點數；然后根據過去兩年或三年各級別醫(yī)院例均住院費用除以統籌區(qū)所有醫(yī)院的住院例均費用得到成本調整系數，各DRG組的基準點數乘以成本調整系數即得到各級別醫(yī)院各DRG組的病例點數；*后根據醫(yī)保月度預算除以所有醫(yī)院月度實際入組病例的總點數，確定每個月的浮動點值作為月度預付依據，根據醫(yī)保年終決算除以所有醫(yī)院年度實際入組病例的總點數，確定*終的清算點值，病例點數乘以點值即為各個醫(yī)院某DRG組的付費標準。

選擇DRG費率法的政策意涵體現在以下幾方面：

一是費率法與基金償付直接關聯，基礎費率根據基金預算確定，易被醫(yī)療機構接受，讓醫(yī)院有一個穩(wěn)定的診療服務收入預期，有利于醫(yī)院合理安排各項運營管理活動。

二是基礎費率確定過程，需要在年初預測統籌區(qū)住院醫(yī)療總費用、年度住院人次增長情況，而如何預測，當地醫(yī)保部門需要精確的總額預算機制設計與精準的醫(yī)院費用和人頭人次增長測算。

三是費率法容易導致基金超支，由于基礎費率固定、透明，加上醫(yī)?！敖Y余留用，合理超支分擔”的激勵約束機制，醫(yī)療機構的超支風險較大。如果要控制基金的出超風險，在年終清算時，需要對DRG權重進行調整，這對醫(yī)?？刭M和建立公開、民主及各方認同的權重調整規(guī)則提出了更高要求。因此，醫(yī)保選擇費率法的政策管理側重點在于精準的基礎費率預測、醫(yī)療費用控制和超支情況下的權重干預與調整。

選擇DRG點數法的政策意涵體現在以下幾方面：

一是點數法不與基金償付直接關聯，運用工分原理，月度點值浮動，清算點值根據基金實際支出預算確定，醫(yī)療機構*終能從醫(yī)保得到多少費用結算，需要年終清算才知道，理論上不必擔心基金超支風險，醫(yī)保能夠做到年度的基金收支平衡。

二是點數法的工分制原理有利于區(qū)域內所有醫(yī)院對總額預算基金的充分競爭，優(yōu)者優(yōu)得，產生區(qū)域內的良好競爭局面。

三是由于點數法不與基金償付直接掛鉤，醫(yī)院沒有明確的收入預期，相對費率法，更容易產生沖量和沖點行為，更容易產生點值下降的政策風險。因此，對于醫(yī)保部門而言，選擇點數法的政策管理側重點在于如何控制住院數量的增長，即管控好人頭人次比的增加。