髕骨脫位的治療方案

來源：中國骨傷

作者：北京積水潭醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷科  張輝

　　髕骨脫位是青少年常見的運(yùn)動(dòng)損傷，患者表現(xiàn)為反復(fù)的髕骨向外側(cè)脫位，嚴(yán)重影響患者的日常生活和體育活動(dòng)。雖然手術(shù)治療是髕骨脫位的主要治療方案，但是，由于髕骨脫位的致病原因很多，臨床類型復(fù)雜，目前有近百種不同的手術(shù)技術(shù)用于治療髕骨脫位。本期3篇論文圍繞著髕骨脫位的臨床治療進(jìn)行了深入的研究。其中1篇是使用內(nèi)側(cè)髕骨股骨韌帶（MPFL）重建治療復(fù)發(fā)性或初次創(chuàng)傷性髕骨脫位，作者改良了MPFL的技術(shù)，使用1枚TightRope作為內(nèi)固定，完成MPFL重建。另1篇是使用三聯(lián)技術(shù)治療習(xí)慣性髕骨脫位，作者使用MPFL重建、外側(cè)支持帶松解、Fulkerson截骨治療習(xí)慣性髕骨脫位，取得較好的臨床效果。第3篇論文針對(duì)髕骨脫位常見的并發(fā)癥———髕骨骨軟骨骨折，使用可吸收釘固定髕骨的骨軟骨骨折，同時(shí)聯(lián)合內(nèi)側(cè)緊縮治療合并骨軟骨骨折的髕骨脫位。3篇文章涵蓋了髕骨脫位2種不同的臨床類型，3種典型的臨床表現(xiàn)，希望通過本期的3篇文章對(duì)髕骨脫位的臨床診斷和治療起到系統(tǒng)化和規(guī)范化的作用。

成人髕骨脫位的臨床分型

　　復(fù)發(fā)性髕骨脫位  復(fù)發(fā)性髕骨脫位是經(jīng)輕微外傷誘發(fā)的髕骨一過性脫位，通常自行復(fù)位，脫位時(shí)伴有疼痛和腫脹。發(fā)病機(jī)制：在具有某些易患因素的基礎(chǔ)上，MPFL損傷。發(fā)病特點(diǎn)呈發(fā)作性，又稱為發(fā)作性髕骨脫位。

　　習(xí)慣性髕骨脫位  習(xí)慣性髕骨脫位（HDP），又稱為隨意性髕骨脫位。膝關(guān)節(jié)每次屈膝時(shí)均發(fā)生髕骨脫位，完全伸膝時(shí)有復(fù)位的趨勢(shì)，髕骨能夠復(fù)位到膝關(guān)節(jié)中線或者接近中線。如果手法強(qiáng)行限制髕骨脫位，會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈膝受限。其發(fā)病機(jī)制：股四頭肌的短縮和繼發(fā)的髕骨外側(cè)結(jié)構(gòu)攣縮。習(xí)慣性髕骨脫位的發(fā)病年齡相對(duì)較晚，在髕骨脫位的疾病譜中，該病發(fā)病率低，較為罕見。

　　固定性髕骨脫位  固定性髕骨脫位是指髕骨在膝關(guān)節(jié)伸直和屈膝時(shí)均不能復(fù)位，屬于非常嚴(yán)重的一類髕骨脫位，治療方案與習(xí)慣性髕骨脫位相似。

成人髕骨脫位的鑒別診斷

　　習(xí)慣性髕骨脫位的特點(diǎn)是屈膝位脫位和每次屈膝都會(huì)脫位，復(fù)發(fā)性髕骨脫位的特點(diǎn)是偶發(fā)性脫位，脫位多發(fā)生在膝關(guān)節(jié)近伸直位。這兩種脫位的治療理念不同：復(fù)發(fā)性髕骨脫位的主要致病因素是內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)松弛，因此MPFL重建是治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的核心手段；習(xí)慣性髕骨脫位的病因是攣縮，包括伸膝裝置的攣縮和髕骨外側(cè)結(jié)構(gòu)的攣縮，所以松解和伸膝裝置延長(zhǎng)是治療習(xí)慣性髕骨脫位的核心手段。這兩種疾患的鑒別診斷非常重要，如果混淆，將習(xí)慣性髕骨脫位按照復(fù)發(fā)性髕骨脫位進(jìn)行治療，可能會(huì)導(dǎo)致治療失敗。

復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療方案

　　MPFL重建是治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的核心手段。文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)技術(shù)很多，包括Donald等使用自體半腱肌腱雙束重建MPFL，Nomura等使用人工韌帶重建MPFL，Steiner等使用自體內(nèi)收肌腱轉(zhuǎn)位重建MPFL，Sch觟ttle等和Carmont等使用自體半腱肌腱或股薄肌腱重建MPFL，Steensen等使用股四頭肌腱重建MPFL，Camanho等使用內(nèi)側(cè)1／3髕腱重建MPFL的方法。MPFL重建*常用的移植物為自體腘繩肌腱，其次為異體肌腱、人工韌帶等。各種手術(shù)技術(shù)的差異并不大，髕骨側(cè)多選擇雙錨釘或雙隧道技術(shù)，定位在髕骨內(nèi)緣中點(diǎn)和內(nèi)上角，股骨側(cè)定位可以分為解剖定位法和透視輔助定位法，解剖定位需要切開尋找內(nèi)收肌結(jié)節(jié)和股骨內(nèi)上髁，以兩者中點(diǎn)作為重建MPFL的股骨隧道中心。透視輔助定位法按照Sch觟ttle等的方法透視膝關(guān)節(jié)純側(cè)位，根據(jù)股骨后方皮質(zhì)、股骨后髁和Blumensaat線確定股骨端的隧道位置，本期中第1篇文章也使用了同樣的技術(shù)。筆者的經(jīng)驗(yàn)是透視輔助定位的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性較好，推薦使用術(shù)中透視輔助定位的技術(shù)確定股骨隧道的位置。

習(xí)慣性髕骨脫位的治療方案

　　習(xí)慣性髕骨脫位的病因是“攣縮”，包括伸膝裝置的攣縮和髕骨外側(cè)結(jié)構(gòu)的攣縮。所以松解和伸膝裝置延長(zhǎng)是治療習(xí)慣性髕骨脫位的核心手段。

　　外側(cè)軟組織廣泛松解  外側(cè)軟組織廣泛松解除了松解髕骨外側(cè)支持帶，還包括髕骨外側(cè)與髂脛束之間的異常連接、股外側(cè)肌腱，甚至包括瘢痕化的髕前脂肪墊和髕骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)。松解需要逐步進(jìn)行，按照“髕外側(cè)支持帶→髂脛束→股外側(cè)肌腱→髕前脂肪墊→髕骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)”的順序進(jìn)行松解，每松解一個(gè)結(jié)構(gòu)，需要評(píng)估髕骨的復(fù)位情況，決定是否需要繼續(xù)松解下一個(gè)結(jié)構(gòu)。

　　脛骨結(jié)節(jié)近端移位  脛骨結(jié)節(jié)近端移位可以有效地延長(zhǎng)伸膝裝置，矯正低位髕骨，恢復(fù)正常的髕骨高度。脛骨結(jié)節(jié)向近端移位后，可以使用克氏針臨時(shí)固定截骨塊，屈伸膝活動(dòng)評(píng)估髕骨復(fù)位情況，如果大角度屈膝時(shí)仍然會(huì)出現(xiàn)髕骨向外側(cè)脫位，可能與脛骨結(jié)節(jié)向近端移位程度不足有關(guān)，也可能與外側(cè)結(jié)構(gòu)松解不足有關(guān)，需要進(jìn)一步移位或者松解外側(cè)結(jié)構(gòu)。脛骨結(jié)節(jié)需要使用皮質(zhì)骨螺釘進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)的固定，保證術(shù)后早期功能鍛煉。

　　脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)側(cè)移位  脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)側(cè)移位是根據(jù)術(shù)前CT測(cè)量的TT－TG值決定是否向內(nèi)側(cè)移位及移位的程度，通?？梢耘c近端移位同時(shí)進(jìn)行。

　　股骨遠(yuǎn)端截骨  習(xí)慣性髕骨脫位的成人患者如果合并膝外翻畸形，外翻角度＞10°，需要進(jìn)行矯正。根據(jù)“畸形*顯著”原則選擇截骨部位和截骨方式。

　　MPFL重建  對(duì)于習(xí)慣性髕骨脫位，MPFL重建手術(shù)是手術(shù)的*后一個(gè)環(huán)節(jié)。應(yīng)當(dāng)注意，重建韌帶之前，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行充分的伸膝裝置延長(zhǎng)和松解，保證髕骨在膝關(guān)節(jié)全范圍屈伸活動(dòng)均處于中立位。否則，僅僅通過MPFL韌帶矯正髕骨習(xí)慣性脫位很容易造成手術(shù)失敗。這一點(diǎn)與復(fù)發(fā)性髕骨脫位有很大的不同。

　　習(xí)慣性髕骨脫位的手術(shù)技巧  術(shù)中需要按步驟逐步松解。每松解一個(gè)結(jié)構(gòu)，需要評(píng)估髕骨的復(fù)位情況，決定是否需要繼續(xù)松解下一個(gè)結(jié)構(gòu)。首先松解髕骨外側(cè)支持帶和髕骨與髂脛束之間的異常連接，評(píng)估松解后髕骨脫位的角度是否得到改善，如果無法復(fù)位，繼續(xù)切斷股外側(cè)肌腱。這2個(gè)步驟完成后，多數(shù)病例能夠獲得0°～90°屈膝范圍的髕骨穩(wěn)定性，但是，繼續(xù)屈膝會(huì)出現(xiàn)髕骨脫位。

　　接下來需要進(jìn)行伸膝裝置的延長(zhǎng)，筆者的經(jīng)驗(yàn)是通過脛骨結(jié)節(jié)近端移位來延長(zhǎng)伸膝裝置。在脛骨結(jié)節(jié)近端移位過程中，可以使用克氏針臨時(shí)固定脛骨結(jié)節(jié)截骨塊，方便反復(fù)調(diào)整截骨塊位置。脛骨結(jié)節(jié)近端移位后，需要進(jìn)一步松解瘢痕化的髕前脂肪墊和髕骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，才能完全恢復(fù)髕骨的高度。再次評(píng)估屈膝時(shí)髕骨的穩(wěn)定性，如果全范圍屈膝時(shí)髕骨仍然脫位，需要重復(fù)松解和脛骨結(jié)節(jié)近端移位的步驟。*終需要達(dá)到全范圍屈膝時(shí)，髕骨都能夠維持復(fù)位。對(duì)于延長(zhǎng)伸膝裝置，筆者的經(jīng)驗(yàn)是首選脛骨結(jié)節(jié)近端移位，矯正低位髕骨，恢復(fù)正常的髕骨高度。有文獻(xiàn)報(bào)告可以使用股四頭肌延長(zhǎng)治療兒童的習(xí)慣性髕骨脫位。但是對(duì)于成人，股四頭肌延長(zhǎng)手術(shù)導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連的可能性很大，與兒童有很大的區(qū)別，應(yīng)慎重選擇。

總結(jié)

　　本期的3篇文章針對(duì)于成人髕骨脫位的不同類型進(jìn)行治療，從中可以看到，復(fù)發(fā)性髕骨脫位和習(xí)慣性髕骨脫位的病理因素并不相同，所以臨床治療方法有很大差異。對(duì)于復(fù)發(fā)性髕骨脫位，MPFL重建是治療的核心技術(shù)，推薦使用術(shù)中透視輔助定位的方法建立股骨隧道。對(duì)于習(xí)慣性髕骨脫位，廣泛松解和伸膝裝置延長(zhǎng)是治療的核心技術(shù)，在獲得全范圍屈伸膝活動(dòng)髕骨不再脫位后，再進(jìn)行MPFL重建。兩種疾患的鑒別診斷非常重要，需要臨床醫(yī)生能夠準(zhǔn)確診斷和鑒別診斷。

來源：中國骨傷2017年11月第30卷第11期