腓腸豆骨的形態(tài)特點及病變的診治進展

來源：中國骨傷

作者：西安交通大學附屬紅會醫(yī)院骨壞死與關節(jié)外科  徐琳

　　腓腸豆骨是臨床上常見的人體籽骨，由Pancoast在1909年研究膝關節(jié)腓腸肌內籽骨時提出，因其形狀與蠶豆相似而命名。一般認為人類腓腸豆骨的發(fā)生在其胎兒時期就已經決定，但要到12歲以后才能在X線片上顯示，機械應力是改變腓腸豆骨發(fā)生軟骨骨化的原因，這一點與Tomokazu Kawashima文章中講到的人體膝關節(jié)中腓腸豆骨的成骨時間晚于髕骨發(fā)育的時間，隨著年齡的增長逐漸由纖維組織轉變?yōu)楣墙M織的觀點相一致。Kaplan等和Egerci等認為人類與大多數(shù)的直立行走的動物膝關節(jié)中腓腸豆骨的存在是膝關節(jié)沒有進化完全，是一種返祖現(xiàn)象。Sarin等在對一些直立行走動物的研究中也發(fā)現(xiàn)了此種現(xiàn)象，并且認為造成這種人類進化過程中腓腸豆骨的退化現(xiàn)象是由于內部遺傳基因與外部環(huán)境刺激共同作用的結果。

腓腸豆骨的位置與作用

　　腓腸豆骨通常被認為存在于腓腸肌內、外側頭肌腱內，大多數(shù)位于外側緣，出現(xiàn)率大約為86．89％，且55．74％為骨性，31．2％為軟骨。對于腓腸豆骨在膝關節(jié)中的發(fā)生率，在不同的解剖學研究中其發(fā)生率的變化很大，但總得看來膝關節(jié)中腓腸豆骨的發(fā)生率黃種人較其他種族更高。有研究發(fā)現(xiàn)當存在膝關節(jié)腓腸豆骨時，雙側膝關節(jié)同時發(fā)生的概率可達80％～85％，然而男女發(fā)生腓腸豆骨的概率并無明顯差異。男性腓腸豆骨*長直徑平均9．18mm，厚度5．47mm；女性腓腸豆骨*長直徑8．42mm，厚度5．36mm；外側腓腸豆骨與腓總神經關系密切，腓總神經從腓腸豆骨后下方、表面、前上方通過的概率依次為77．36％、20．8％、1．8％。

　　腓腸豆骨作為膝關節(jié)后外側惟一的骨性結構，可以對屈肌側的外側頭肌腱張力起到緩沖作用，也有利于減少肌腱與骨之間的摩擦力且改變力的方向，促進肌腱滑動，增加肌收縮效率以及保持膝關節(jié)的穩(wěn)定性。Kawashima等和Minowa發(fā)現(xiàn)腓腸豆骨與豆腓韌帶、弓狀韌帶的厚度呈負相關，因此推測腓腸豆骨周圍的這些韌帶有可能起源于腓腸豆骨表面，并且腓腸豆骨是間接通過膝關節(jié)腘肌腱與外側半月板來保持膝關節(jié)在屈曲位時的穩(wěn)定性，而非腓腸豆骨本身直接增加膝關節(jié)的穩(wěn)定性。Minowa等認為雖然豆腓韌帶大多數(shù)情況下很薄弱，大約只有13．9％會超過5mm，但是實際上它卻常常對膝關節(jié)的穩(wěn)定性起主要作用。腓腸豆骨的病變常常引起膝關節(jié)后外側疼痛或者膝關節(jié)外側麻痹等癥狀，由于腓腸豆骨的病變常常被忽視，從而造成臨床上錯誤的診斷，延誤了病情或是盲目地使用一些治療手段。

腓腸豆骨與膝關節(jié)骨性關節(jié)炎

　　膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是一種隨著人年齡的增長而發(fā)生的骨關節(jié)的退行性病變，伴隨著疾病嚴重程度的增加從而造成患者膝關節(jié)疼痛、畸形、活動受限等癥狀。其主要表現(xiàn)為膝關節(jié)周圍骨質增生、骨贅形成及關節(jié)間隙的狹窄，在臨床上常常會發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的患者腓腸豆骨的發(fā)生率也較高，并且較大的腓腸豆骨常常邊緣發(fā)生硬化，與股骨外髁形成關節(jié)面。腓腸豆骨也常常會發(fā)生軟化，導致軟骨磨損，并有可能形成較大骨贅，臨床上嚴重影響患者膝關節(jié)的活動度。筆者收集241例住院患者，發(fā)現(xiàn)其中195例存在較大腓腸豆骨的患者其膝關節(jié)活動度都較差。羅江武在對600名正常人群與400例原發(fā)性骨性關節(jié)炎患者的X線調查研究，認為有腓腸豆骨的膝關節(jié)屬于關節(jié)結構與力學機制不完善的膝關節(jié)，易于發(fā)生膝關節(jié)骨性關節(jié)炎；腓腸豆骨本身較易發(fā)生軟化，進而誘發(fā)膝關節(jié)內一系列細胞和酶發(fā)生變化，*終導致膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。

腓腸豆骨綜合征

　　腓腸豆骨綜合征是以膝關節(jié)腓腸豆骨周圍組織的無菌性炎癥而引起的膝關節(jié)后外側反復疼痛為主要表現(xiàn)的癥狀。腓腸豆骨綜合征可以通過臨床癥狀、體格檢查、X線以及B超檢查發(fā)現(xiàn)，但是由于腓腸豆骨作為人體的正常籽骨而常常被臨床醫(yī)師所忽視，尤其是在臨床上常常被當作膝關節(jié)骨性關節(jié)炎或者是膝關節(jié)外側半月板損傷延誤治療。目前對于腓腸豆骨綜合征的治療包括傳統(tǒng)的保守治療、小針刀以及手術清除，但是這幾種手段由于有較高的失敗率以及容易損傷腓總神經，效果都不是太理想。

　　Seol等報道采用體外沖擊波療法（ESWT）治療腓腸豆骨綜合征，效果明顯并且不用手術治療，減輕患者手術的痛苦，并且這種效果可以維持2個月以上，但是其由于樣本量較小，所以對于ESWT治療腓腸豆骨綜合征的療效還有待于進一步證實。

腓總神經麻痹

　　腓總神經麻痹可以表現(xiàn)為患者患側足不能背屈，伸趾障礙，膝關節(jié)過伸時腘窩疼痛以及小腿外側、足部前外側疼痛和麻木。腓腸豆骨與腓總神經的關系極為密切，兩者相毗鄰，因此腓腸豆骨的病變極易引起腓總神經麻痹。有文獻對比了腓腸豆骨的位置與腓總神經的關系，發(fā)現(xiàn)它們之間距離越遠腓總神經越寬。同時有文章發(fā)現(xiàn)在對有腓總神經麻痹的患者進行了腓腸豆骨清除手術后，患者的神經麻痹癥狀在6個月內就已恢復。侯衛(wèi)坤對進行全膝關節(jié)置換手術的患者術后膝關節(jié)的恢復情況進行了對比，發(fā)現(xiàn)在術中清除了腓腸豆骨的患者比保留腓腸豆骨的患者更容易出現(xiàn)腓總神經麻痹的現(xiàn)象，而且在全膝關節(jié)置換術中清除巨大腓腸豆骨也能更好地實現(xiàn)膝關節(jié)的軟組織平衡，尤其是對于存在外翻畸形的患者。這些都說明腓腸豆骨的存在在腓總神經麻痹中扮演著很重要的角色。因此，對于臨床上存在腓總神經麻痹的患者，應當對患者是否同時存在腓腸豆骨的病變以及是否是由于巨大腓腸豆骨引起的腓總神經麻痹保持足夠的警惕，在確定腓總神經麻痹是由巨大腓腸豆骨引起后應及時采取治療措施，以免引起嚴重的后果。

腓腸豆骨骨折

　　腓腸豆骨常常會在直接受到外傷后或者長久站立、運動中發(fā)生疲勞性應力骨折，以及全膝關節(jié)置換術后出現(xiàn)的腓腸豆骨骨折，尤其是在一些存在骨質疏松的患者中腓腸豆骨骨折更容易發(fā)生。其主要表現(xiàn)為膝關節(jié)后外側區(qū)域疼痛，在屈伸運動中表現(xiàn)更加明顯。腓腸豆骨發(fā)生的骨折在臨床上并不常見，它并不是膝關節(jié)后外側區(qū)域疼痛的常見病因，因此常常會漏診，從而造成患者長期出現(xiàn)膝關節(jié)后側的慢性疼痛，在膝關節(jié)過伸時疼痛加劇，影響患者生活質量，X線或者CT掃描可以有效發(fā)現(xiàn)。對于腓腸豆骨骨折患者，需要防止長久站立或者運動，限制膝關節(jié)過伸，并可應用非甾體消炎藥，及時對癥處理即可。因此，雖然腓腸豆骨骨折在臨床中并不常見，但卻不能忽視，以免造成影響患者生活。

展望

　　由于目前對腓腸豆骨產生機制及病因病理研究尚不清楚，因此對于其分布不一的原因、解剖及臨床意義還有待進一步研究。由于人口老齡化的加劇，患有膝關節(jié)骨性關節(jié)炎人群增加，其與骨性關節(jié)炎之間的關系、膝關節(jié)置換術時是否應該保留以及去除腓腸豆骨后對患者膝關節(jié)穩(wěn)定性與患者行走步態(tài)有何影響，腓腸豆骨的去除標準都還需要更多的研究。

來源：中國骨傷2017年11月第30卷第11期