腓腸豆骨的形態(tài)特點及病變的診治進(jìn)展

來源：中國骨傷

作者：西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院骨壞死與關(guān)節(jié)外科  徐琳

　　腓腸豆骨是臨床上常見的人體籽骨，由Pancoast在1909年研究膝關(guān)節(jié)腓腸肌內(nèi)籽骨時提出，因其形狀與蠶豆相似而命名。一般認(rèn)為人類腓腸豆骨的發(fā)生在其胎兒時期就已經(jīng)決定，但要到12歲以后才能在X線片上顯示，機(jī)械應(yīng)力是改變腓腸豆骨發(fā)生軟骨骨化的原因，這一點與Tomokazu Kawashima文章中講到的人體膝關(guān)節(jié)中腓腸豆骨的成骨時間晚于髕骨發(fā)育的時間，隨著年齡的增長逐漸由纖維組織轉(zhuǎn)變?yōu)楣墙M織的觀點相一致。Kaplan等和Egerci等認(rèn)為人類與大多數(shù)的直立行走的動物膝關(guān)節(jié)中腓腸豆骨的存在是膝關(guān)節(jié)沒有進(jìn)化完全，是一種返祖現(xiàn)象。Sarin等在對一些直立行走動物的研究中也發(fā)現(xiàn)了此種現(xiàn)象，并且認(rèn)為造成這種人類進(jìn)化過程中腓腸豆骨的退化現(xiàn)象是由于內(nèi)部遺傳基因與外部環(huán)境刺激共同作用的結(jié)果。

腓腸豆骨的位置與作用

　　腓腸豆骨通常被認(rèn)為存在于腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭肌腱內(nèi)，大多數(shù)位于外側(cè)緣，出現(xiàn)率大約為86．89％，且55．74％為骨性，31．2％為軟骨。對于腓腸豆骨在膝關(guān)節(jié)中的發(fā)生率，在不同的解剖學(xué)研究中其發(fā)生率的變化很大，但總得看來膝關(guān)節(jié)中腓腸豆骨的發(fā)生率黃種人較其他種族更高。有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)存在膝關(guān)節(jié)腓腸豆骨時，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)同時發(fā)生的概率可達(dá)80％～85％，然而男女發(fā)生腓腸豆骨的概率并無明顯差異。男性腓腸豆骨*長直徑平均9．18mm，厚度5．47mm；女性腓腸豆骨*長直徑8．42mm，厚度5．36mm；外側(cè)腓腸豆骨與腓總神經(jīng)關(guān)系密切，腓總神經(jīng)從腓腸豆骨后下方、表面、前上方通過的概率依次為77．36％、20．8％、1．8％。

　　腓腸豆骨作為膝關(guān)節(jié)后外側(cè)惟一的骨性結(jié)構(gòu)，可以對屈肌側(cè)的外側(cè)頭肌腱張力起到緩沖作用，也有利于減少肌腱與骨之間的摩擦力且改變力的方向，促進(jìn)肌腱滑動，增加肌收縮效率以及保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。Kawashima等和Minowa發(fā)現(xiàn)腓腸豆骨與豆腓韌帶、弓狀韌帶的厚度呈負(fù)相關(guān)，因此推測腓腸豆骨周圍的這些韌帶有可能起源于腓腸豆骨表面，并且腓腸豆骨是間接通過膝關(guān)節(jié)腘肌腱與外側(cè)半月板來保持膝關(guān)節(jié)在屈曲位時的穩(wěn)定性，而非腓腸豆骨本身直接增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。Minowa等認(rèn)為雖然豆腓韌帶大多數(shù)情況下很薄弱，大約只有13．9％會超過5mm，但是實際上它卻常常對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起主要作用。腓腸豆骨的病變常常引起膝關(guān)節(jié)后外側(cè)疼痛或者膝關(guān)節(jié)外側(cè)麻痹等癥狀，由于腓腸豆骨的病變常常被忽視，從而造成臨床上錯誤的診斷，延誤了病情或是盲目地使用一些治療手段。

腓腸豆骨與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

　　膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種隨著人年齡的增長而發(fā)生的骨關(guān)節(jié)的退行性病變，伴隨著疾病嚴(yán)重程度的增加從而造成患者膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形、活動受限等癥狀。其主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生、骨贅形成及關(guān)節(jié)間隙的狹窄，在臨床上常常會發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者腓腸豆骨的發(fā)生率也較高，并且較大的腓腸豆骨常常邊緣發(fā)生硬化，與股骨外髁形成關(guān)節(jié)面。腓腸豆骨也常常會發(fā)生軟化，導(dǎo)致軟骨磨損，并有可能形成較大骨贅，臨床上嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)的活動度。筆者收集241例住院患者，發(fā)現(xiàn)其中195例存在較大腓腸豆骨的患者其膝關(guān)節(jié)活動度都較差。羅江武在對600名正常人群與400例原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎患者的X線調(diào)查研究，認(rèn)為有腓腸豆骨的膝關(guān)節(jié)屬于關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與力學(xué)機(jī)制不完善的膝關(guān)節(jié)，易于發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；腓腸豆骨本身較易發(fā)生軟化，進(jìn)而誘發(fā)膝關(guān)節(jié)內(nèi)一系列細(xì)胞和酶發(fā)生變化，*終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

腓腸豆骨綜合征

　　腓腸豆骨綜合征是以膝關(guān)節(jié)腓腸豆骨周圍組織的無菌性炎癥而引起的膝關(guān)節(jié)后外側(cè)反復(fù)疼痛為主要表現(xiàn)的癥狀。腓腸豆骨綜合征可以通過臨床癥狀、體格檢查、X線以及B超檢查發(fā)現(xiàn)，但是由于腓腸豆骨作為人體的正常籽骨而常常被臨床醫(yī)師所忽視，尤其是在臨床上常常被當(dāng)作膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或者是膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板損傷延誤治療。目前對于腓腸豆骨綜合征的治療包括傳統(tǒng)的保守治療、小針刀以及手術(shù)清除，但是這幾種手段由于有較高的失敗率以及容易損傷腓總神經(jīng)，效果都不是太理想。

　　Seol等報道采用體外沖擊波療法（ESWT）治療腓腸豆骨綜合征，效果明顯并且不用手術(shù)治療，減輕患者手術(shù)的痛苦，并且這種效果可以維持2個月以上，但是其由于樣本量較小，所以對于ESWT治療腓腸豆骨綜合征的療效還有待于進(jìn)一步證實。

腓總神經(jīng)麻痹

　　腓總神經(jīng)麻痹可以表現(xiàn)為患者患側(cè)足不能背屈，伸趾障礙，膝關(guān)節(jié)過伸時腘窩疼痛以及小腿外側(cè)、足部前外側(cè)疼痛和麻木。腓腸豆骨與腓總神經(jīng)的關(guān)系極為密切，兩者相毗鄰，因此腓腸豆骨的病變極易引起腓總神經(jīng)麻痹。有文獻(xiàn)對比了腓腸豆骨的位置與腓總神經(jīng)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)它們之間距離越遠(yuǎn)腓總神經(jīng)越寬。同時有文章發(fā)現(xiàn)在對有腓總神經(jīng)麻痹的患者進(jìn)行了腓腸豆骨清除手術(shù)后，患者的神經(jīng)麻痹癥狀在6個月內(nèi)就已恢復(fù)。侯衛(wèi)坤對進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)情況進(jìn)行了對比，發(fā)現(xiàn)在術(shù)中清除了腓腸豆骨的患者比保留腓腸豆骨的患者更容易出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹的現(xiàn)象，而且在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中清除巨大腓腸豆骨也能更好地實現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的軟組織平衡，尤其是對于存在外翻畸形的患者。這些都說明腓腸豆骨的存在在腓總神經(jīng)麻痹中扮演著很重要的角色。因此，對于臨床上存在腓總神經(jīng)麻痹的患者，應(yīng)當(dāng)對患者是否同時存在腓腸豆骨的病變以及是否是由于巨大腓腸豆骨引起的腓總神經(jīng)麻痹保持足夠的警惕，在確定腓總神經(jīng)麻痹是由巨大腓腸豆骨引起后應(yīng)及時采取治療措施，以免引起嚴(yán)重的后果。

腓腸豆骨骨折

　　腓腸豆骨常常會在直接受到外傷后或者長久站立、運動中發(fā)生疲勞性應(yīng)力骨折，以及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)的腓腸豆骨骨折，尤其是在一些存在骨質(zhì)疏松的患者中腓腸豆骨骨折更容易發(fā)生。其主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)后外側(cè)區(qū)域疼痛，在屈伸運動中表現(xiàn)更加明顯。腓腸豆骨發(fā)生的骨折在臨床上并不常見，它并不是膝關(guān)節(jié)后外側(cè)區(qū)域疼痛的常見病因，因此常常會漏診，從而造成患者長期出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)后側(cè)的慢性疼痛，在膝關(guān)節(jié)過伸時疼痛加劇，影響患者生活質(zhì)量，X線或者CT掃描可以有效發(fā)現(xiàn)。對于腓腸豆骨骨折患者，需要防止長久站立或者運動，限制膝關(guān)節(jié)過伸，并可應(yīng)用非甾體消炎藥，及時對癥處理即可。因此，雖然腓腸豆骨骨折在臨床中并不常見，但卻不能忽視，以免造成影響患者生活。

展望

　　由于目前對腓腸豆骨產(chǎn)生機(jī)制及病因病理研究尚不清楚，因此對于其分布不一的原因、解剖及臨床意義還有待進(jìn)一步研究。由于人口老齡化的加劇，患有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎人群增加，其與骨性關(guān)節(jié)炎之間的關(guān)系、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時是否應(yīng)該保留以及去除腓腸豆骨后對患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與患者行走步態(tài)有何影響，腓腸豆骨的去除標(biāo)準(zhǔn)都還需要更多的研究。

來源：中國骨傷2017年11月第30卷第11期