醫(yī)保視角下的“三醫(yī)聯(lián)動”，2020年這7個方向值得關(guān)注

來源：中國醫(yī)療保險   夢瑤

自2009年中共中央國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，全面拉開新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大幕以來，每年，中央都會發(fā)布深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作任務(wù)，明確這一年的醫(yī)改大方向。

2020年的重點工作任務(wù)雖然尚未發(fā)布，但總結(jié)過去一年醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥在各個層面推進(jìn)的工作內(nèi)容，可以梳理出一些今年的改革脈絡(luò)。在“兩會”即將召開之際，結(jié)合《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務(wù)》（以下簡稱《2019年重點工作任務(wù)》），以及日前發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》），從醫(yī)保的角度來預(yù)測一下2020年的“三醫(yī)聯(lián)動” 幾個主要方向。

方向1

以藥品耗材集中采購促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級

國家組織藥品耗材集中采購是醫(yī)保和醫(yī)藥聯(lián)動的一項重要政策。從醫(yī)保的角度，這項政策能夠充分發(fā)揮醫(yī)?！皯?zhàn)略性購買”的作用，通過以量換價合理降低藥價，節(jié)約醫(yī)保基金不必要的支出，進(jìn)而“騰籠換鳥”提升醫(yī)?；鹗褂眯?，提高老百姓醫(yī)療保障水平。而從醫(yī)藥的角度，一方面能夠加速推進(jìn)仿制藥一致性評價，推動仿制藥質(zhì)量全面提升；另一方面，通過降低企業(yè)交易成本減少藥企在流通上的成本，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革，走質(zhì)量、規(guī)模和創(chuàng)新發(fā)展之路?！?019年重點工作任務(wù)》曾強調(diào)要繼續(xù)推進(jìn)這項工作，要在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上及時全面推開。**批25個試點品種的全國擴圍和第二批新增32個品種采購工作的順利開展，也表明國家醫(yī)保局較好地完成了這項任務(wù)。

雖然今年關(guān)于藥品集中采購尚未有新的官方消息，但從相關(guān)指導(dǎo)性文件中可以明確，一方面，隨著一致性評價工作的不斷推進(jìn)，國家集采一定會持續(xù)擴大品種范圍，尤其是對于同一通用名下不同企業(yè)生產(chǎn)的品種價格差距較大的情況。另一方面，今年在藥品集中采購方面有幾項“建機制、建平臺”的工作是需要重點關(guān)注的：一是統(tǒng)一的藥品招標(biāo)采購平臺的建設(shè)，包括國家層面和省級層面的；二是推進(jìn)建立醫(yī)?；鹬苯优c藥企結(jié)算貨款的機制；三是完善藥品集中采購價格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的協(xié)同機制；四是建立藥品價格和招采信用評價機制。此外，在國家層面把關(guān)注點通過一致性評價品種集中采購的同時，也將推進(jìn)各省開展非過評藥品的集中帶量采購工作，形成從國家到地方全面開展帶量采購的“常態(tài)化”局面。

方向2

以醫(yī)保支付方式改革促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理

醫(yī)保付費是醫(yī)保工作的核心，是促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理的重要手段也是“三醫(yī)”聯(lián)動改革的重點之一。就我國現(xiàn)階段的醫(yī)保體系來看，未來的醫(yī)保支付方式改革必定是在現(xiàn)有總額預(yù)算制度下探索更加精細(xì)化的多元化支付方式，比如住院層面探索按疾病診斷相關(guān)分組，門診層面探索按人頭付費。

自國家醫(yī)保局在2019年5月公布DRG付費國家30個試點城市名單，正式啟動DRG付費國家試點工作以來，DRG試點的三年計劃目前正在有條不紊地開展著，即使在疫情的沖擊下，也基本按照原定計劃完成了DRG分組的整體頂層設(shè)計。據(jù)北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心副主任鄭杰介紹，目前DRG付費國家試點工作組已經(jīng)在去年完成的DRG分組半成品——376個ADRGs（Adjacent-DRG）的基礎(chǔ)上，帶入大量醫(yī)療費用數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計分析，歸類形成了CHS-DRG的細(xì)分組方案，并已經(jīng)報國家醫(yī)保局審核，這也預(yù)示著CHS-DRG的1.0版本工作基本完成。而這個版本雖然離未來成熟的DRG分組仍然有一段距離，但已經(jīng)經(jīng)足以支撐DRG模擬運行三年方案的實施。

除了這項工作以外，DRG付費試點還有一些需要基于各地模擬運行情況的回顧和修正工作需要完成。**是整合臨床專家意見，對376個ADRG分組進(jìn)行升級，重點修訂與臨床差異大、專家認(rèn)可度低的分組并形成2.0版本，讓ADRG分組能夠更好地達(dá)到臨床醫(yī)生的需求。第二是進(jìn)一步規(guī)范疾病診斷編碼填寫，著力解決由于疾病編碼填寫的不準(zhǔn)確、不規(guī)范，導(dǎo)致用這些數(shù)據(jù)做出的分組科學(xué)性、邏輯存在問題，提高DRG分組質(zhì)量。

方向3

以加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)環(huán)境凈化

防范基金風(fēng)險、發(fā)揮基金效能是醫(yī)保工作的重要職責(zé)，也是保證我國醫(yī)保事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展的必然要求，對持續(xù)凈化醫(yī)保服務(wù)運行環(huán)境，切實維護(hù)百姓醫(yī)保合法權(quán)益有重要意義。從2018年9月國家醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)健委等六部門在全國范圍內(nèi)開展“打擊欺詐騙保專項行動”，再到剛剛過去的“打擊欺詐騙保 維護(hù)基金安全”集中宣傳月，這項工作已經(jīng)整整開展了一年半。雖然已經(jīng)取得了顯著成效，但基于醫(yī)保領(lǐng)域持續(xù)存在的道德風(fēng)險，未來打擊欺詐騙保、加強醫(yī)保基金監(jiān)管仍然是一項長期而艱巨的任務(wù)。

國家層面的醫(yī)改、醫(yī)保制度文件也曾多次強調(diào)這項工作。比如《2019年重點工作任務(wù)》中就明確提出要研究制定醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（相關(guān)征求意見稿已于2019年4月發(fā)布）；2020年全國醫(yī)療保障工作會議上，也強調(diào)了今年要“長抓不懈嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，健全相關(guān)法律和制度，建立和完善長效機制”。由此可以看出，2020年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的工作重點在于制度、機制建設(shè)，也就是醫(yī)?；鸨O(jiān)管條例的出臺和長效工作機制的建立，讓這項工作有制可尋、有法可依。

對此，國家醫(yī)保局黃華波司長在相關(guān)論述文章中提出了幾個思路：一是建立和完善監(jiān)督檢查機制，規(guī)范各種監(jiān)督檢查的適用范圍和工作程序等，并引入第三方及社會力量參與，由此形成系統(tǒng)、整體、高效的監(jiān)督檢查體系；二是繼續(xù)完善舉報獎勵機制，充分發(fā)揮社會監(jiān)督的作用；三是充分運用現(xiàn)代信息技術(shù)與醫(yī)保大數(shù)據(jù)做好智能監(jiān)控，推動醫(yī)保由主要事前監(jiān)管向涵蓋事中事后監(jiān)管轉(zhuǎn)變，由人工抽單式審查向系統(tǒng)自動全覆蓋審查轉(zhuǎn)變；四是繼續(xù)推動醫(yī)保基金監(jiān)管誠信體系建設(shè)，重點探索誠信體系建設(shè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和指標(biāo)體系，相關(guān)信息采集、評分和運用等內(nèi)容。

方向4

以醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)藥品合理市場價格形成

價格機制調(diào)節(jié)著醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域利益分配關(guān)系，因此，藥品價格改革是深化我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大舉措。雖然在相當(dāng)一段時間內(nèi)，業(yè)界對藥品集中采購和醫(yī)保準(zhǔn)入談判的關(guān)注都將集中在“降價”上，但從宏觀層面的醫(yī)保制度改革，乃至整個醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革來看，降低藥價都只是**步，更重要的是為構(gòu)建醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)體系奠定基礎(chǔ)，進(jìn)而用這種更科學(xué)、有效的方式持續(xù)引導(dǎo)形成合理的藥品市場價格。

國家醫(yī)保局日前發(fā)布的《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（征求意見稿）以文件形式明確了“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”的具體概念，并提出要“建立《藥品目錄》準(zhǔn)入與醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)銜接機制”，進(jìn)一步理清了藥品集中采購、醫(yī)保準(zhǔn)入談判和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)之間的邏輯關(guān)系。具體而言：（1）**藥品通過醫(yī)保準(zhǔn)入談判的方式確定支付標(biāo)準(zhǔn)。（2）非**藥品中，國家組織藥品集中采購中選藥品，按照集中采購有關(guān)規(guī)定確定支付標(biāo)準(zhǔn)；其他非**藥品根據(jù)準(zhǔn)入競價等方式確定支付標(biāo)準(zhǔn)。按照這種思路，未來除中藥飲片外，醫(yī)保目錄內(nèi)所有通用名的藥品市場價格都將受到支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，而目錄外的品種，也將在市場競爭的作用下共同受到支付標(biāo)準(zhǔn)的影響。

方向5

以醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整促進(jìn)醫(yī)藥創(chuàng)新

醫(yī)保藥品目錄是我國基本醫(yī)保對藥品的支付依據(jù)。做好藥品目錄管理工作，不僅對于提高醫(yī)?；鹗褂眯?，進(jìn)而提升醫(yī)保治理水平具有重要意義。從三醫(yī)聯(lián)動的角度來看，建立健全醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制對推進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展同樣具有積極作用：主要表現(xiàn)在目錄調(diào)整周期變短，創(chuàng)新藥上市后納入醫(yī)保、進(jìn)而快速獲得市場回報的周期大大縮短；同時，隨著輔助用藥以及臨床價值不高的老藥逐漸被調(diào)出，醫(yī)保資金支出實現(xiàn)了“騰籠換鳥”，會更加向高臨床價值的創(chuàng)新藥傾斜。

《意見》和醫(yī)保2020年重點工作任務(wù)中都強調(diào)了要“完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制”，對此國家醫(yī)保局4月29日發(fā)布的《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法（征求意見稿）》已經(jīng)明確：原則上每年調(diào)整1次。而對于2020年目錄調(diào)整工作的重點，征求意見稿也給出了幾個基本方向：**，是在健全準(zhǔn)入機制的同時，探索建立醫(yī)保目錄退出機制，做到及時“騰籠換鳥”；第二，談判或準(zhǔn)入競價常態(tài)化，并繼續(xù)強調(diào)臨床證據(jù)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的支撐作用；第三，繼續(xù)強化醫(yī)保支付制度與集中采購制度的銜接，包括價格層面和流程層面；第四，加強目錄調(diào)整過程中與衛(wèi)生、藥監(jiān)在機構(gòu)和政策層面上的聯(lián)動。

方向6

以重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制促進(jìn)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理機制建立

年初以來發(fā)生的新冠肺炎疫情，是新中國成立以來在我國發(fā)生的傳播速度*快、感染范圍*廣、防控難度**的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。這次疫情不僅全面考驗了我國的社會治理體系，也為深化醫(yī)改提出了一個新課題——健全公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系。習(xí)近平總書記曾在中央深改委第十二次會議中，對完善重大疫情防控體制機制、健全國家公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系作出重要部署。因此可以預(yù)見，在2020深化醫(yī)改工作重點任務(wù)中，這項工作一定會被提上日程。

此前發(fā)布的《意見》已經(jīng)從醫(yī)療保障的角度明確了公共衛(wèi)生應(yīng)急管理機制的工作方向。首先，在突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費；其次，健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)；第三，探索建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂；第四，統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對基層醫(yī)療機構(gòu)的支付比例，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。

方向7

以“互聯(lián)網(wǎng)”醫(yī)保推動重構(gòu)醫(yī)療秩序

突如其來的新冠肺炎疫情無疑推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進(jìn)入了新階段——疫情之下醫(yī)院成了高危區(qū)域，大量非急診門診臨時關(guān)停，線上診療、無接觸購藥等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的概念和實際應(yīng)用，在短短幾個月之內(nèi)在全社會大規(guī)模普及，也進(jìn)一步推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院更加成熟化和規(guī)模化。以北京市為例，疫情發(fā)生后相關(guān)部門經(jīng)過12天夜以繼日的奮戰(zhàn)，于3月2日打通了**家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，而在此之前，北京市的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療幾乎為0基礎(chǔ)。

雖然隨著線下就醫(yī)秩序的逐漸恢復(fù)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療流量會隨之下降。但一方面，在疫情的刺激下，很多之前政策上、程序上的堵點得以疏通。尤其在《關(guān)于推進(jìn)新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)保服務(wù)的指導(dǎo)意見》發(fā)布后，醫(yī)保的介入使得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的閉環(huán)得以全面打通，讓常見病和慢性病的復(fù)診用藥具備了從線下遷移到線上的可能性。另一方面，未來隨著以預(yù)防為主的健康策略的全面推進(jìn)，以及人口老齡化加劇帶來的相關(guān)醫(yī)療健康服務(wù)需求日漸增多，也會讓利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療重新調(diào)配線下分布不均的醫(yī)療資源將成為一項必須研究的課題。

不過要注意的是，新業(yè)態(tài)的發(fā)展必定會對醫(yī)保治理提出新的挑戰(zhàn)，這也是今年醫(yī)保和醫(yī)療聯(lián)動時應(yīng)當(dāng)關(guān)注的地方。對此，天津大學(xué)的吳晶教授提出了幾個要點：首先是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”可能門診統(tǒng)籌報銷帶來壓力，需要醫(yī)保部門在繼續(xù)推進(jìn)住院方面支付方式改革的同時，關(guān)注門診支付方式改革；其次，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”作為一種新型醫(yī)療模式，會為正在攻堅的醫(yī)?；鸨O(jiān)管和打擊騙保工作帶來新的挑戰(zhàn)；*后，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”或?qū)⑦M(jìn)一步促進(jìn)分級診療的有序推進(jìn)，醫(yī)保如何在這個過程中發(fā)揮好杠桿作用，并做好線上線下聯(lián)動診療的有機結(jié)合，這是一個需要長期研究的命題。