“互聯(lián)網(wǎng) +”醫(yī)保服務(wù)，警惕這5個政策風(fēng)險點

來源：清華醫(yī)療服務(wù)治理   廖藏宜

為了促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療這種醫(yī)療健康服務(wù)供給新業(yè)態(tài)的發(fā)展，國家在發(fā)展規(guī)劃、準(zhǔn)入、支付、監(jiān)管 等方面，出臺了系列指導(dǎo)和配套政策，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展有了清晰的頂層設(shè)計和落地路徑支撐。醫(yī)保服務(wù)如何迎接機(jī)遇、應(yīng)對挑戰(zhàn)，值得深思和探討。

為了促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的發(fā)展，從中共中央、國務(wù)院頒布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》到國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見》《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康” 發(fā)展的意見》，再到國家衛(wèi)健委、中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）等3個文件的通知》，以及國家醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》《關(guān)于推進(jìn)新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的指導(dǎo)意見》，國家及相關(guān)部委在發(fā)展規(guī)劃、準(zhǔn)入、支付、監(jiān)管等方面進(jìn)行了頂層設(shè)計和政策規(guī)范。目前，全國所有省市均已出臺了促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療發(fā)展的實施指導(dǎo)意見。此次疫情期間，在國家醫(yī)保局的指導(dǎo)下，亦有10多個省市將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)項目納入醫(yī)保支付范圍。

利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和線上平臺提供健康咨詢、遠(yuǎn)程診療、術(shù)后追蹤、處方外轉(zhuǎn)等服務(wù)，能夠緩解大醫(yī)院看病難問題，有助于優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升醫(yī)療服務(wù)效率，實現(xiàn)醫(yī)患良性互動，同時節(jié)約了患者的就診時間和成本，特別是增強(qiáng)了常見病和慢性病患者的就醫(yī)獲得感?？梢哉f，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療改變了現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)模式和傳統(tǒng)醫(yī)療格局，將成為今后我國醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的重要生態(tài)。后疫情時代，作為價值醫(yī)療的戰(zhàn)略購買方，醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)明晰“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的特點，識別及防范“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的政策風(fēng)險點。

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的主要特點

相較于傳統(tǒng)線下面對面的醫(yī)療服務(wù)，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)在服務(wù)方式、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、參與主體等方面主要呈現(xiàn)出以下特點：

其一，服務(wù)便捷且非接觸。被服務(wù)對象不需要到達(dá)醫(yī)院現(xiàn)場，通過發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺的線上優(yōu)勢，利用線上線下模式（O2O），達(dá)到方便就醫(yī)目的，能夠有效緩解掛號時間長、候診時間長、取藥時間長、就診時間短的“三長一短”問題。

其二，跨越時空和去中心化。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺通過信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，能夠不分時間、不分地域、不分院區(qū)調(diào)動醫(yī)生資源，解決線下就診的時空制約問題，打破了“單體醫(yī)院圍墻”，實現(xiàn)醫(yī)療資源的有效整合和和提升利用效率。

其三，服務(wù)無邊界且覆蓋范圍廣。“互聯(lián)網(wǎng)+”既能夠覆蓋到醫(yī)療健康服務(wù)鏈條的各個環(huán)節(jié)，包括前端的健康管理、慢病管理，中端的在線復(fù)診、遠(yuǎn)程診療，及后端的康復(fù)追蹤、居家醫(yī)學(xué)護(hù)理觀察等，也能夠優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，包括分診咨詢、轉(zhuǎn)診分流、預(yù)約掛號、線上付費、病人管理、藥品配送等。

其四，參與主體多元化。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺上不僅有醫(yī)患保三方，還有相關(guān)行業(yè)主管部門、家屬、系統(tǒng)供應(yīng)商、醫(yī)藥服務(wù)、第三方其他服務(wù)等眾多利益相關(guān)人。

潛在的政策風(fēng)險點

疫情期間，醫(yī)保實質(zhì)性地打通了“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的支付環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了貫徹執(zhí)行黨中央、國務(wù)院的決策部署，順應(yīng)時代發(fā)展和新服務(wù)業(yè)態(tài)變革，創(chuàng)新服務(wù)理念和服務(wù)方式，滿足參保人的現(xiàn)實需求。但是結(jié)合上述“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的特點，就目前的制度環(huán)境而言，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的發(fā)展應(yīng)當(dāng)注意以下政策風(fēng)險點。

**，如何界定“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的邊界，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療不同于其他服務(wù)，是以生命健康作為標(biāo)的，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)供給模式的核心是保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。鑒于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療所依賴載體的虛擬性，必須保證線上診療的精準(zhǔn)性、有效性和安全性。因此，醫(yī)保合理確定納入支付范圍的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)類型、病種范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)、藥品品種等政策邊界，至關(guān)重要。

第二，如何真正實現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的互聯(lián)互通。一方面，在保持現(xiàn)有信息系統(tǒng)穩(wěn)定的前提下，需要避免各統(tǒng)籌區(qū)、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺的重復(fù)建設(shè)和分散建設(shè)問題；另一方面，需要聯(lián)通不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間碎片化的信息系統(tǒng)，解決醫(yī)院和藥店線上藥品處方流轉(zhuǎn)和共享問題，整合基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)兩大系統(tǒng)之間的孤立信息。

第三，如何實現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的有效監(jiān)管。目前“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的相關(guān)監(jiān)管技術(shù)、制度和手段等還不成熟，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)要面臨多個層面的監(jiān)管難題，包括行業(yè)準(zhǔn)入、硬件設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、平臺系統(tǒng)安全、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)生診療與用藥規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店合理收費和費用管控、患者醫(yī)療信息安全等。

第四，如何探索符合“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)保付費方式。按照當(dāng)前國家的指導(dǎo)政策，符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)是按照線上線下公平的原則配套醫(yī)保支付政策。如果醫(yī)保對線上醫(yī)療服務(wù)按項目或服務(wù)單元付費，在監(jiān)管不到位的情況下，容易導(dǎo)致醫(yī)保資源濫用，產(chǎn)生基金管理風(fēng)險。另外，對于跨區(qū)域的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項目如何結(jié)算，也存在技術(shù)和政策層面的破題難題。

第五，如何防范大醫(yī)院的“技術(shù)虹吸”風(fēng)險。當(dāng)前深化醫(yī)改的一個重要難題是如何將集中在大醫(yī)院的常見病、慢性病、多發(fā)病下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以扭轉(zhuǎn)“倒三角”的就醫(yī)診療秩序。“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療對人財物技術(shù)等資源要求很高，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于信息基礎(chǔ)好、人財物資源雄厚，容易架構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺或建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，反而是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)難有實力發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺便利就診和優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源吸引下，參保人更容易選擇大醫(yī)院，引發(fā)新一輪的病人虹吸和規(guī)模擴(kuò)張，擠壓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展空間，從而加劇當(dāng)前固化的診療秩序。

政策風(fēng)險防范

后疫情時代，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療將在增強(qiáng)患者就醫(yī)可及性、提升醫(yī)療服務(wù)供給效率、促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置等方面，發(fā)揮更加積極的作用。醫(yī)保如何防范以上政策風(fēng)險，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的發(fā)展，筆者認(rèn)為可以從以下方面進(jìn)行理念思考和政策因應(yīng)。

**，強(qiáng)化認(rèn)識，明確邊界。“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)絕非是互聯(lián)網(wǎng)平臺和醫(yī)療診治的簡單“1+1”，也不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)把線下服務(wù)搬到線上。而是在互聯(lián)網(wǎng)思維下，通過醫(yī)保價值購買來重構(gòu)傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)供給模式，即通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)在服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、服務(wù)路徑和管理方式上的突破和創(chuàng)新。但是由于當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)的感知識別技術(shù)難以做到精準(zhǔn)診斷，無法解決“望聞問切”問題，因此，應(yīng)該嚴(yán)格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，清晰界定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療“可為不可為”的醫(yī)保服務(wù)邊界。目前納入醫(yī)保支付范圍的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)主要包括常見病和慢性病復(fù)診、門慢門特處方藥開具與配送，而涉及到醫(yī)療安全和臨床路徑變異大的非常見病、多發(fā)病和危急重癥的首診，以及鎮(zhèn)靜劑、毒麻藥品等處方外流，則不宜放開政策口子，待技術(shù)規(guī)范和監(jiān)管條件成熟后，再將其覆蓋至各個醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)。

第二，政府主導(dǎo)，系統(tǒng)貫通。堅持“政府主導(dǎo)、市場運作、區(qū)域布局、業(yè)務(wù)聯(lián)動”原則，打造“橫向到邊、縱向到底”的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)?！皺M向到邊”層面，建立以居民健康檔案、電子病歷為核心的醫(yī)療信息系統(tǒng)，并實現(xiàn)所有層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)信息的互聯(lián)、互通、互享、互認(rèn)，優(yōu)化診療流程，助推基層首診、雙向轉(zhuǎn)診和遠(yuǎn)程醫(yī)療，消除當(dāng)前的信息孤島和碎片化問題；“縱向到底”層面，借由全國醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，在區(qū)域平臺上完成與國家和省際平臺的技術(shù)對接，并不斷完善和拓展“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，實現(xiàn)從健康管理、臨床診療到康復(fù)護(hù)理的“全人、全程、全生命周期”醫(yī)療服務(wù)覆蓋。

第三，協(xié)議管理，依規(guī)約束。依托實體醫(yī)院，加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保的協(xié)議管理和醫(yī)保醫(yī)師制管理，防范醫(yī)保資源濫用和不合理診療行為風(fēng)險。一方面，將醫(yī)療質(zhì)量、費用總控、診療規(guī)范等納入醫(yī)保協(xié)議，加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的線上協(xié)議管理，并建立相應(yīng)的服務(wù)考核與退出機(jī)制；另一方面，建立醫(yī)保醫(yī)師制，與醫(yī)保醫(yī)師簽訂在線合理診斷、合理用藥等服務(wù)協(xié)議，規(guī)范其在線診療行為。

第四，以技制技，過程監(jiān)管。互聯(lián)網(wǎng)所依托的大數(shù)據(jù)、云計算等技術(shù)能夠通過可視化的實時數(shù)據(jù)，進(jìn)行臨床分析、社會分析和診療行為分析，為線上服務(wù)的風(fēng)險預(yù)警、過程追溯和及時處置提供了監(jiān)管可能。醫(yī)?？梢浴耙约贾萍肌保瑥?qiáng)化對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的全過程監(jiān)管。事前階段，加強(qiáng)醫(yī)院和醫(yī)生資質(zhì)、網(wǎng)絡(luò)平臺安全、患者信息等方面的合規(guī)真實性等方面的審核；事中階段，強(qiáng)化問診過程、真實醫(yī)囑、合規(guī)處方、藥物配送等過程可追溯性監(jiān)管；事后階段，加強(qiáng)電子病歷、醫(yī)療質(zhì)量、費用控制、分解服務(wù)、患者滿意度等服務(wù)結(jié)果監(jiān)控。

第五，激勵付費，獎優(yōu)罰劣。結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)特點，探索價值醫(yī)療導(dǎo)向的激勵式付費機(jī)制，從數(shù)量付費向質(zhì)量、價值付費轉(zhuǎn)變，同時對診療過程和診療結(jié)果進(jìn)行獎優(yōu)罰劣。建議采用病種或人頭服務(wù)包形式，綜合考慮臨床路徑、價格水平、醫(yī)保支付能力、患者體驗等因素測算不同等級互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保服務(wù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)包價值，并在合理總額預(yù)算基礎(chǔ)上實行病種或人頭打包付費，減少醫(yī)療成本和不合理的就診次數(shù)，防止醫(yī)保資源濫用。