醫(yī)保支付機(jī)制改革如何做到“管用高效”？

來(lái)源：創(chuàng)奇健康研究院

《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》是指導(dǎo)我國(guó)今后十年(2020-2030)醫(yī)療保障制度改革的綱領(lǐng)性文件。《意見》共28條，整體概況為“1+4+2”，即1個(gè)目標(biāo)，4個(gè)機(jī)制和2個(gè)支撐，其中的“4”，是指“健全待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金管理四個(gè)機(jī)制”。

上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院執(zhí)行院長(zhǎng)俞衛(wèi)教授將帶您深入剖析四個(gè)機(jī)制之一的醫(yī)保支付機(jī)制改革。

?   藥品耗材的準(zhǔn)入將發(fā)生什么變化？

?   醫(yī)保協(xié)議管理創(chuàng)新將如何發(fā)展？

?   支付方式改革將如何推進(jìn)？

?   醫(yī)保支付制度改革將影響哪些醫(yī)藥行業(yè)？

中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）第四部分對(duì)支付制度提出了新的要求：“管用高效”?！兑庖姟分赋觥搬t(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵機(jī)制。”

醫(yī)保支付如何做到“管用高效”是改革的關(guān)鍵。《意見》從三個(gè)方面提出了改革方向：藥品耗材的準(zhǔn)入、“兩定”機(jī)構(gòu)的協(xié)議、醫(yī)療服務(wù)支付方式。

提問(wèn)&解答

提問(wèn)：藥品耗材的準(zhǔn)入將發(fā)生什么變化？

俞衛(wèi):   《意見》關(guān)于醫(yī)保目錄改革的重點(diǎn)：醫(yī)保用藥要在成本效益的原則下實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)一。醫(yī)保目錄改革有三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：成本效益作為準(zhǔn)入原則、考核評(píng)價(jià)決定動(dòng)態(tài)調(diào)整，全國(guó)統(tǒng)一用藥范圍。

1. 成本效益作為準(zhǔn)入原則

《意見》提出 “將臨床價(jià)值高（效益），經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)優(yōu)良的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍”，就是明確了把成本效益作為準(zhǔn)入基本原則。 過(guò)去效益是必要條件，現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)性也成為必要條件。但是經(jīng)濟(jì)性并不等于廉價(jià)，臨床效果和經(jīng)濟(jì)性結(jié)合，使成本效益作為準(zhǔn)入的基本原則。

2. 考核評(píng)價(jià)決定動(dòng)態(tài)調(diào)整

建立評(píng)價(jià)考核和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，可以保證讓成本效益好的創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)品能夠及時(shí)淘汰不好的產(chǎn)品，使醫(yī)保目錄始終以性價(jià)比引領(lǐng)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)的合理性和適宜性。 國(guó)家醫(yī)保局成立后的**個(gè)藥品目錄（醫(yī)保發(fā)【2019】46號(hào)文）新增148個(gè)品種，覆蓋了優(yōu)先考慮的國(guó)家基本藥物、癌癥及罕見病等重大疾病治療用藥，慢性病用藥、兒童用藥等。同時(shí)，150個(gè)藥品被調(diào)出，包括被國(guó)家藥監(jiān)部門撤銷文號(hào)的藥品以及臨床價(jià)值不高、濫用明顯、和有更好替代的藥品。今后這種調(diào)整將成為常態(tài)。

3. 全國(guó)統(tǒng)一用藥范圍

《意見》提出要“合理劃分中央與地方目錄調(diào)整職責(zé)和權(quán)限，各地區(qū)不得自行制定目錄或調(diào)整醫(yī)保用藥限定支付范圍，逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。”這一條強(qiáng)化了國(guó)家醫(yī)保局已經(jīng)啟動(dòng)的醫(yī)保藥品目錄政策改革。

圖片來(lái)源：CCTV 13 新聞?lì)l道

過(guò)去醫(yī)?！凹最惸夸洝钡乃幤犯鞯夭坏米孕姓{(diào)整，但“乙類目錄”的藥品，各省、直轄市和自治區(qū)可根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種之和不超過(guò)國(guó)家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。但實(shí)際上，這15%的上限基本被忽視，各省市級(jí)增補(bǔ)數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于該比例。因此，國(guó)家醫(yī)保局2019年46號(hào)文取消了地方15%的調(diào)整權(quán)，對(duì)于原省級(jí)藥品目錄內(nèi)按規(guī)定調(diào)增的乙類藥品，在3年內(nèi)逐步消化，實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保目錄的統(tǒng)一。

提問(wèn)：醫(yī)保協(xié)議管理創(chuàng)新將如何發(fā)展？

俞衛(wèi):   基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理將在三個(gè)方面突破：一是要簡(jiǎn)化優(yōu)化“兩定”機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，將符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入管理范圍；二是要落實(shí)考核機(jī)制，落實(shí)退出制度；三是支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的創(chuàng)新服務(wù)模式。

《意見》提出要“完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理，簡(jiǎn)化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序?！苯衲?月22日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法（征求意見稿）》和《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法（征求意見稿）》，公開向社會(huì)征求意見，是醫(yī)保局改革“兩定”機(jī)構(gòu)申請(qǐng)的**步，改革的重點(diǎn)在于如何把多元化的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險(xiǎn)管理。 在“兩定”機(jī)構(gòu)申請(qǐng)改革的基礎(chǔ)上，《意見》強(qiáng)調(diào)了協(xié)議管理，要在行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和控費(fèi)三個(gè)方面建立考核機(jī)制，鼓勵(lì)創(chuàng)新，對(duì)違反醫(yī)保管理協(xié)議的機(jī)構(gòu)實(shí)行有效及時(shí)的退出制度。

《意見》特別提出要支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式的發(fā)展。未來(lái)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”如何進(jìn)入“兩定機(jī)構(gòu)”需要制度創(chuàng)新，再次強(qiáng)化了去年國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于《完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)【2019】47號(hào)）的基本原則：深化“放管服”，分類管理、鼓勵(lì)創(chuàng)新和線上線下實(shí)行公平的價(jià)格政策。  

提問(wèn)：支付方式改革將如何推進(jìn)？

俞衛(wèi):   醫(yī)保支付方式改革將從三個(gè)方面推進(jìn)：實(shí)行與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商下的總額預(yù)算管理、大數(shù)據(jù)支持下的按病種支付制度、探索緊密型醫(yī)聯(lián)體總額付費(fèi)。

1.總額預(yù)算管理協(xié)商機(jī)制

《意見》強(qiáng)調(diào)了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制，醫(yī)?？傤~預(yù)算管理要逐步從過(guò)去單一目標(biāo)：只?；鸩惶?，讓醫(yī)院自行解決資金缺口的政策，轉(zhuǎn)變到與醫(yī)院協(xié)商制定合理預(yù)算的合作模式。同時(shí)，《意見》強(qiáng)調(diào)預(yù)算與醫(yī)療質(zhì)量和績(jī)效考核結(jié)果掛鉤，加強(qiáng)了管理的要求。

2. 大數(shù)據(jù)支持下的按病種支付制度

在按病種付費(fèi)方面，《意見》提出要“推行按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式”。在住院方面，短期住院的疾病將按照疾病相關(guān)組付費(fèi)，長(zhǎng)期住院將按照床日付費(fèi)，門診特殊性慢病按照人頭支付，這些基本上與世界各國(guó)醫(yī)保支付方式的改革發(fā)展趨勢(shì)一致。

3. 探索緊密型醫(yī)聯(lián)體總額付費(fèi)

《意見》也要求醫(yī)保局探索緊密醫(yī)聯(lián)體制度下總額付費(fèi)的管理模式。醫(yī)聯(lián)體總額付費(fèi)制度是否成功取決于兩個(gè)方面的改革。 首先是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部真正實(shí)現(xiàn)以全科醫(yī)生牽頭，在預(yù)防、治療和健康管理方面資源配置的緊密結(jié)合，做到醫(yī)療資源前移，真正體現(xiàn)以健康管理為核心的服務(wù)方式。這是建立醫(yī)聯(lián)體制度的初衷，做不到這點(diǎn)，醫(yī)聯(lián)體就沒(méi)有意義。 第二是醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)聯(lián)體的管理和考核機(jī)制，在總額付費(fèi)的模式下，資金怎樣撥付，醫(yī)聯(lián)體的績(jī)效怎樣測(cè)量，獎(jiǎng)懲機(jī)制的合理性都會(huì)對(duì)醫(yī)聯(lián)體能否健康發(fā)展起到引導(dǎo)作用。  

提問(wèn)：醫(yī)保支付制度改革將影響哪些醫(yī)藥行業(yè)？

俞衛(wèi):   醫(yī)保支付制度改革將對(duì)四類機(jī)構(gòu)產(chǎn)生重大影響：藥品、材料和器械企業(yè)；醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)；專業(yè)民營(yíng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；大數(shù)據(jù)智能管理企業(yè)。

1.醫(yī)藥企業(yè)  

醫(yī)保目錄強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)性對(duì)藥品、材料和生產(chǎn)各種診療設(shè)備的企業(yè)會(huì)產(chǎn)生重大影響。 一般醫(yī)藥產(chǎn)品都會(huì)做臨床效益評(píng)價(jià)，但經(jīng)濟(jì)性評(píng)估有些基本沒(méi)有做，即使做了，方法差異較大，結(jié)果不易比較，今后經(jīng)濟(jì)性將成為醫(yī)保準(zhǔn)入的重要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不符合標(biāo)準(zhǔn)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材將被調(diào)出。 這次對(duì)“乙類”藥品準(zhǔn)入政策的改革將對(duì)藥企產(chǎn)生重大影響。 過(guò)去一些不能進(jìn)入國(guó)家目錄的藥品，企業(yè)只要能夠進(jìn)入省級(jí)目錄就不營(yíng)銷銷售，新的政策對(duì)不能進(jìn)入國(guó)家目錄的藥品會(huì)產(chǎn)生顯著影響。因此，藥企要在三年過(guò)渡期內(nèi)調(diào)整營(yíng)銷策略，特別是對(duì)成本效益不高的藥品要有解決方案。

2.醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)

雖然支付制度改革是針對(duì)所有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，但影響**的是公立醫(yī)療系統(tǒng)的各級(jí)醫(yī)院。 無(wú)論是按病種付費(fèi)的短期住院，還是按床日付費(fèi)的長(zhǎng)期住院，都是在總額預(yù)算約束下按照疾病付費(fèi)的預(yù)先定價(jià)制度。因此，所有醫(yī)院都要重視診療項(xiàng)目的成本效益，不能再通過(guò)調(diào)整診療方案，增加含金量高的診療項(xiàng)目來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。隨著支付方式改革的不斷擴(kuò)大，醫(yī)院內(nèi)部科室管理方式、考核指標(biāo)、醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)策略都要從根本上進(jìn)行改革。 此外，緊密醫(yī)聯(lián)體總額預(yù)付制度，將對(duì)基層與二、三級(jí)醫(yī)院的縱向整合提出更高的要求，醫(yī)聯(lián)體如何從醫(yī)療體系轉(zhuǎn)向健康管理體系是成敗的關(guān)鍵。簡(jiǎn)單的機(jī)構(gòu)整合不會(huì)帶來(lái)顯著的效果，科學(xué)化和精細(xì)化管理是基本原則，數(shù)字化醫(yī)療的有效應(yīng)用是實(shí)現(xiàn)健康管理成敗的關(guān)鍵。

3.專業(yè)民營(yíng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)  

基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理改革對(duì)各種檢查檢驗(yàn)和?？泼駹I(yíng)專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是重大挑戰(zhàn)。 當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式走向以疾病治療效果和個(gè)人健康狀況為標(biāo)準(zhǔn)之后，各種專業(yè)化的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如何將服務(wù)費(fèi)用包括到以疾病治療結(jié)果的支付制度中需要探索。 例如，在DRGs支付制度下，臨床檢驗(yàn)中心、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室、病理診斷中心、醫(yī)學(xué)影像診斷中心等作為第三方服務(wù)提供機(jī)構(gòu)，如何為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相關(guān)服務(wù)和收費(fèi)制度需要探索。

4.大數(shù)據(jù)智能管理企業(yè)  

醫(yī)保支付制度改革是大數(shù)據(jù)智能管理企業(yè)的重大機(jī)遇。 從醫(yī)保目錄準(zhǔn)入、基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議的管理和支付制度的改革都離不開大數(shù)據(jù)智能管理。特別是醫(yī)保支付制度從治療轉(zhuǎn)向健康管理，關(guān)鍵是科學(xué)化和精細(xì)化管理，能否有效使用大數(shù)據(jù)智能管理，是醫(yī)保制度改革能否做到“管用高效”的必要條件。