專家解讀：為什么說醫(yī)保耗材管理辦法的第3條是核心？

來源：中國醫(yī)療保險(xiǎn)　作者：楊建龍   中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會技術(shù)部主任

2020年6月9日，國家醫(yī)療保障局網(wǎng)站正式發(fā)布了《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材管理暫行辦法（征求意見稿）》（以下簡稱“管理辦法”），將**次從國家層面，歷史性的給予醫(yī)用耗材單獨(dú)醫(yī)保政策待遇，這既有醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、醫(yī)用耗材產(chǎn)業(yè)發(fā)展的推動，更是國家醫(yī)療保障體制創(chuàng)新、科學(xué)施政的體現(xiàn)。相關(guān)政策的推進(jìn)和實(shí)施不論是對于病患還是臨床診療活動、醫(yī)用耗材產(chǎn)業(yè)都將產(chǎn)生一系列重要影響，且具有長期性和深遠(yuǎn)性。現(xiàn)就文件重點(diǎn)內(nèi)容解讀如下：

1.目標(biāo)明確，定位準(zhǔn)確

《管理辦法》中首先明確了工作目標(biāo)，即“規(guī)范和加強(qiáng)醫(yī)用耗材醫(yī)保準(zhǔn)入和支付管理，深化治理高值醫(yī)用耗材改革，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯б?，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材保障水平，維護(hù)人民群眾的健康權(quán)益”。這一點(diǎn)非常重要，首先明確了《管理辦法》的出臺是執(zhí)行中央關(guān)于深化高值醫(yī)用耗材改革工作要求，是對2019國辦37號文件的精神的落實(shí)，體現(xiàn)了執(zhí)行中央政策的一慣性和延續(xù)性。

其次，工作目標(biāo)非常明確，即規(guī)范醫(yī)用耗材的醫(yī)保準(zhǔn)入和支付管理，清晰的劃定了規(guī)范適用工作范圍——醫(yī)療保險(xiǎn)專用，避免了以往行業(yè)內(nèi)有些行政部門規(guī)章界定不清，導(dǎo)致實(shí)際醫(yī)療管理工作的混亂。再者，定位準(zhǔn)確一是指管理對象的界定，即醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定中醫(yī)用耗材概念界定問題，文件中表述“本辦法所指醫(yī)用耗材，是指經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)，可以單獨(dú)收費(fèi)，并且具有醫(yī)療保障醫(yī)用耗材統(tǒng)一編碼的醫(yī)用耗材。”現(xiàn)有條件下，這一表述在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域是很科學(xué)準(zhǔn)確的，按現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定，醫(yī)用耗材可以支付的*重要兩大前提就是：屬于醫(yī)療器械，可單獨(dú)收費(fèi)，充分體現(xiàn)了醫(yī)保支付政策的原則性。但如果此定義用于衛(wèi)生行業(yè)則不夠準(zhǔn)確，不適用，因?yàn)榕R床實(shí)際工作中的耗材概念還包含大量不可收費(fèi)耗材，還包括一些不用藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的非醫(yī)療器械用品。

定位準(zhǔn)確二是指《管理辦法》將工作目標(biāo)內(nèi)容定位于提高醫(yī)保資金使用效益，提升耗材保障水平。長期以來，由于多種原因我國醫(yī)療保障相關(guān)規(guī)定中對于醫(yī)用耗材沒有任何清晰表述，政策法規(guī)的模糊，醫(yī)保耗材管理的粗放，導(dǎo)致了在涉及耗材應(yīng)用，尤其以高值耗材為主的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中醫(yī)保資金使用效益的不高甚至有浪費(fèi)，沒能發(fā)揮好醫(yī)保的戰(zhàn)略購買和控費(fèi)功能。醫(yī)用耗材特別是高值耗材，科技含量高，代表了相關(guān)治療領(lǐng)域的*新醫(yī)療技術(shù)，絕大多數(shù)是手術(shù)用品，事關(guān)生命救治和術(shù)后生活質(zhì)量，對病患具有長期影響，相關(guān)耗材的醫(yī)保準(zhǔn)入和支付政策關(guān)系到患者生命和生活權(quán)益，政策措施得當(dāng)，以有限的醫(yī)保資金，讓患者使用到更高性能醫(yī)用耗材產(chǎn)品就能夠達(dá)到提高醫(yī)療保障水平，維護(hù)人民健康權(quán)益的**目標(biāo)，因此說《管理辦法》目標(biāo)明確，定位準(zhǔn)確。

2.量體裁衣，因材施政

《管理辦法》第三條明確寫到：“國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門綜合考慮醫(yī)用耗材的功能作用、臨床價(jià)值、費(fèi)用水平、醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩?，采用準(zhǔn)入法制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄》并定期更新，動態(tài)調(diào)整?！痘踞t(yī)保醫(yī)用耗材目錄》內(nèi)醫(yī)用耗材按規(guī)定納入醫(yī)保基金支付范圍”。此條規(guī)范內(nèi)容是整個《管理規(guī)范》的核心，技術(shù)價(jià)值和技術(shù)難度的統(tǒng)一。在醫(yī)保工作領(lǐng)域，醫(yī)用耗材具有臨床價(jià)值、市場經(jīng)濟(jì)價(jià)值和醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)值，在確定一個耗材是否應(yīng)該納入醫(yī)保支付體系時(shí)必須要綜合考慮，不能單看某一個指標(biāo)，以往在制定支付政策時(shí)幾乎很少考慮器材技術(shù)和經(jīng)濟(jì)差異影響，多采用“一刀切”式的簡單劃一政策，很難適應(yīng)種類浩繁、性能多樣、價(jià)格不一的耗材產(chǎn)品，加上醫(yī)療耗材更新?lián)Q代快，技術(shù)創(chuàng)新多，醫(yī)保政策調(diào)整不及時(shí)，行業(yè)問題進(jìn)一步復(fù)雜化，因此，規(guī)范中明確提出綜合考慮耗材因素，就像是量體裁衣，公平合理，**科學(xué)意義。

再者，規(guī)范中提出了“采用準(zhǔn)入法制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄》并定期更新，動態(tài)調(diào)整?！边@恰恰是整個醫(yī)療保險(xiǎn)耗材管理工作中*重要的一條，過往之所以耗材工作管理不夠好，原因就在于缺乏技術(shù)支撐，沒有適合的耗材目錄，從而導(dǎo)致了整個行業(yè)管理的粗放、雜亂，無法統(tǒng)計(jì)分析。由國家部門制定全國統(tǒng)一的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄》意義重大，不但可以實(shí)現(xiàn)由“粗放”到“精細(xì)化”管理的轉(zhuǎn)變，還可給各地醫(yī)保經(jīng)辦工作提供極大的便利，管理清晰，不用再“揣摩政策”，出現(xiàn)理解偏差。同時(shí)，也與發(fā)達(dá)國家在處理耗材醫(yī)療保險(xiǎn)上的成熟經(jīng)驗(yàn)非常相似，體現(xiàn)了政策制定的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性。

關(guān)于《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄》的制定，具有很大難度，既要考慮耗材技術(shù)性能、市場價(jià)格、競品情況，又要考慮醫(yī)保資金保障能力、臨床救治水平、疾病發(fā)生情況、患者負(fù)擔(dān)以及國產(chǎn)耗材產(chǎn)業(yè)發(fā)展等等問題，目錄分類的顆粒度不能太細(xì)，也不可過粗，對應(yīng)物品名稱與藥監(jiān)注冊信息、臨床物品名稱信息關(guān)系的處理，要求很高，需要處理多種復(fù)雜關(guān)系，技術(shù)難度大，需要開展大量研究和比對工作，同時(shí)，需要相關(guān)衛(wèi)生技術(shù)評估支持。所以說《管理辦法》第三條是整個規(guī)范的核心，*具技術(shù)價(jià)值和技術(shù)難度，也充分體現(xiàn)了本規(guī)范制定的科學(xué)性、技術(shù)性，做到了因材施政，必須點(diǎn)贊。

3.出入有證，機(jī)制科學(xué)

《管理辦法》中對于耗材目錄的制定原則、管理權(quán)責(zé)、調(diào)入調(diào)出規(guī)則、都做了明確說明，有證有據(jù)，機(jī)制科學(xué)。

4.張弛有度，考慮周全

整個《管理辦法》充分考慮了耗材產(chǎn)品的不同特性和特殊情形，對現(xiàn)有產(chǎn)品、問題產(chǎn)品、**非**產(chǎn)品、新技術(shù)產(chǎn)品，對耗材合理使用問題、意外情形都有考慮，對耗材技術(shù)進(jìn)步、產(chǎn)品更新快需要技術(shù)調(diào)整目錄的問題頁明確了政策規(guī)定，真正做到了周全。縱觀整個規(guī)范內(nèi)容，結(jié)合行業(yè)特殊現(xiàn)實(shí)，我們既看到了政策制定嚴(yán)格性——全國統(tǒng)一，必須執(zhí)行，不得修改；又看到了制度的靈活性——定期更新、動態(tài)調(diào)整，適當(dāng)調(diào)整、臨時(shí)調(diào)整、視情況、原則上?？傊疽?guī)范在制定設(shè)計(jì)上做到了張弛有度，考慮周全，難能可貴。

綜上所述，我們欣喜看到了未來醫(yī)用耗材的醫(yī)療保障工作正朝著全面管理、科學(xué)施政、精準(zhǔn)施策方向發(fā)展，也一定能夠?qū)崿F(xiàn)提高醫(yī)保資金效益，提升醫(yī)療技術(shù)保障水平，維護(hù)人民健康權(quán)益的戰(zhàn)略目標(biāo)。