分級診療：基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)的改變才是“強(qiáng)基層”的開始

分級診療是“強(qiáng)基層”戰(zhàn)略中的必由之路，但分級診療政策的推行卻并不順利，基層首診在政策上得到了較大鼓勵，但在具體實(shí)施上仍然受到民眾意識及基層醫(yī)療條件的限制，基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)的重組也許才是分級診療的真正開始。

1 分級診療的誕生背景

分級診療的探索可追溯到20世紀(jì)80年代，根據(jù)《財(cái)政部、衛(wèi)生部關(guān)于整頓和加強(qiáng)公費(fèi) 醫(yī)療管理工作的通知》，城鎮(zhèn)職工就醫(yī)需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能回單位報(bào)銷，該時(shí)期醫(yī)保制度的限制保障了分級診療落實(shí)。但隨著大醫(yī)院資源向大眾開放，報(bào)銷不再受嚴(yán)格限制，分級診療制度擱置。

伴隨人口老齡化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程推進(jìn)、慢病群體增加，居民的健康意識明顯提升，對醫(yī)療品質(zhì)的要求日益增高，由于基層醫(yī)療的診療水平、設(shè)備設(shè)施落后已遠(yuǎn)不能滿足患者對于健康的需求，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀。而常見病、多發(fā)病的診療一同向大型醫(yī)院集中，但大醫(yī)療資源難以同時(shí)滿足常見病和疑難病的需求，“看病難、看病貴”的問題日益突顯。

2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動，《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》與《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》先后發(fā)布，分級診療概念再次提上日程。

分級診療旨在重塑醫(yī)療體系，完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，和建立健全以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理利用。

2 政策推動，分級診療逐步成熟發(fā)展

新醫(yī)改時(shí)期，國家先后提出關(guān)于家庭醫(yī)生簽約、基層首診及配套管理的多項(xiàng)分級診療保障政策，主要在完善醫(yī)療體系建設(shè)，設(shè)定各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，強(qiáng)調(diào)各級機(jī)構(gòu)的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，提升縣醫(yī)院及其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施和服務(wù)能力，在擴(kuò)充醫(yī)療資源等方面進(jìn)行保障。同時(shí)利用醫(yī)保配套政策引導(dǎo)患者合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為分級診療奠定基礎(chǔ)。

2015年分級診療制度邁向新的高潮，此時(shí)醫(yī)療資源得到有效補(bǔ)充，“缺醫(yī)少藥”和“看病難，看病貴”的問題逐漸被改善，而醫(yī)療資源不均等化的問題顯得更為緊迫?；颊邇A向于城市大型綜合醫(yī)院，“虹吸現(xiàn)象”明顯。患者過多集中在大醫(yī)院，導(dǎo)致醫(yī)療成本增高，專家資源“一號難求”。解決問題的治本之策就是合理配置醫(yī)療資源，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。

同年發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出以“強(qiáng)基層”為重點(diǎn)完善分級診療服務(wù)體系，制定分級診療工作考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和保障機(jī)制，并提倡以醫(yī)聯(lián)體組建、慢性病管理、家庭醫(yī)生簽約、遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺等為試點(diǎn)把手，推進(jìn)分級診療體系的建設(shè)。

提出2017年、2020年分級診療的目標(biāo)，要求到2020年逐步形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式。2015年后政策釋放，多地進(jìn)行分級診療制度試點(diǎn)工作，分級診療體系雛形初現(xiàn)。

基層首診：常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，對于超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。

雙向轉(zhuǎn)診：完善雙向轉(zhuǎn)診程序，建立轉(zhuǎn)診指導(dǎo)目錄，打通慢性期、恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診渠道，實(shí)現(xiàn)不同級別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診。

急慢分治：明確各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)急慢病診療服務(wù)功能，急危重癥患者可以直接到二級以上醫(yī)院就診。

上下聯(lián)動：引導(dǎo)不同級別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立分工協(xié)作機(jī)制，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，推動醫(yī)療資源合理配置和縱向流動。

3 基層醫(yī)療發(fā)展是實(shí)現(xiàn)分級診療體系的關(guān)鍵

2015年《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出以“強(qiáng)基層”為重點(diǎn)完善分級診療服務(wù)體系，該政策明確基層建設(shè)是構(gòu)建分級診療的基礎(chǔ)。實(shí)現(xiàn)“小病在基層醫(yī)院，大病到大醫(yī)院”是分級診療的美好愿景。為了實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)基層”這一目標(biāo)，提出了六大措施。

六大保障措施明確了基層醫(yī)療是提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的功能單位，通過給予人才激勵保障政策、提升縣醫(yī)院綜合能力、構(gòu)建以縣醫(yī)院為龍頭的縣域醫(yī)療共同體、搭建遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺等方式，同時(shí)配套家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療對基層的傾斜支付政策，轉(zhuǎn)變患者“凡病就到大醫(yī)院“的思想，落實(shí)“基層首診“。

目前，六大保障初見成效，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量近年來增速加快，2019年已達(dá)96萬個；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)得到保障，2012-2018年間呈現(xiàn)增長趨勢；同時(shí)，萬元以上醫(yī)療設(shè)備快速補(bǔ)充。

4 分級診療進(jìn)程緩慢，成效不盡如人意

“強(qiáng)基層“在六項(xiàng)政策保駕護(hù)航和資源加持之下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)、設(shè)備配置、人力資源逐步完善。但分級診療制定推行至今，“基層首診”效果不盡如人意，大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院“吃不飽”仍未根本緩解。2012至2018年間基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次絕對值逐年上升，但相反基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比逐年下降。

同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)病床使用率于2012-2018年間整體保持在60%，遠(yuǎn)低于醫(yī)院同期的病床使用率，基層的醫(yī)療資源閑置率較高。在分級診療的影響下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還未發(fā)揮其應(yīng)有的功能。

5 推進(jìn)分級診療制度，需重塑基層醫(yī)療

實(shí)現(xiàn)分級診療是我國醫(yī)療改革的必然目標(biāo)。目前分級診療實(shí)施效果低于預(yù)期，其主要原因是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件落后，軟實(shí)力不足，服務(wù)能力有限導(dǎo)致患者對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度低下。

基層醫(yī)療問題不解決，患者繼續(xù)向大醫(yī)院集中，加重了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也會造大醫(yī)院資源浪費(fèi)。但更重要的是導(dǎo)致基層的資源過度閑置，基層醫(yī)生難以在工作中獲得成就感而流失，基層醫(yī)療水平不斷減弱，患者信任度持續(xù)降低，造成惡性循環(huán)。因此基層醫(yī)療亟待重塑。

附：分級診療“強(qiáng)基層”六大保障措施

一是明確城市二、三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)等各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要向基層人民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，常見病留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，疑難雜癥轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院進(jìn)一步進(jìn)行治療；為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢病患者提供服務(wù)。

二是加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2－3名合格的全科醫(yī)生，發(fā)揮全科醫(yī)生的居民健康“守門人”作用。

基層醫(yī)生在基層醫(yī)療發(fā)展中扮演重要角色。醫(yī)生短缺成為常態(tài)化問題，尤其是村醫(yī)隊(duì)伍，考慮到薪酬體系、職業(yè)前景、工作環(huán)境及養(yǎng)老問題，基層人才難留。

為此，國家及地方都出臺相關(guān)利好政策，主要在完善激勵制度、鄉(xiāng)村醫(yī)生入編、職稱晉升、養(yǎng)老補(bǔ)貼等方面持續(xù)發(fā)力，穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)護(hù)隊(duì)伍，向基層輸送人才。

截至2018年統(tǒng)計(jì)顯示全國每萬人擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)(人)為26人，但城鎮(zhèn)與鄉(xiāng)村差異明顯，鄉(xiāng)村每萬人擁有醫(yī)生數(shù)量的僅為城鎮(zhèn)的50%左右，鄉(xiāng)村基層醫(yī)療醫(yī)生短缺問題仍較嚴(yán)重。

三是通過組建醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、鼓勵開辦個體診所等多種形式，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。

國家衛(wèi)生健康委員將建設(shè)醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)）作為落實(shí)分級診療制度建設(shè)的重要舉措積極推進(jìn)。2015年隨著 《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》文件的發(fā)布，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)再次成為焦點(diǎn)；2017年1月逐步展開醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)工作；2017年4月正式發(fā)文要求到2017年全部公立三級醫(yī)院參與醫(yī)聯(lián)體，到2020年公立二級及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部參與；2018年為持續(xù)規(guī)范推進(jìn)建設(shè)，提出了績效考核方案。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)以城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域共同體、專科聯(lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療四種方式實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)機(jī)構(gòu)間人、財(cái)、物共享，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行對口幫扶，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。在政策推助之下，截至2018年底，全國已建設(shè)13099個醫(yī)聯(lián)體，多集中在北京、廣東、四川、湖南、山東等地。

四是全面提升縣級公立醫(yī)院綜合能力，加強(qiáng)縣級公立醫(yī)院臨床?？平ㄔO(shè)，縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣。

2012年啟動縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作，為加強(qiáng)縣級公立醫(yī)院綜合服務(wù)能力， 2015年發(fā)布了《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》。

該政策意在完善和規(guī)范縣醫(yī)院的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源集約化配置，建立上下聯(lián)動的分工協(xié)作機(jī)制，初步建立分級診療制度，據(jù)此確定了500家縣醫(yī)院作為**階段的重點(diǎn)改革對象。

2018年為強(qiáng)化**階段的效果，10月16發(fā)布《關(guān)于印發(fā)全面提升縣級醫(yī)院綜合能力工作方案（2018-2020年）的通知》，主要任務(wù)是在完善縣醫(yī)院建設(shè)基礎(chǔ)之上，提升?？圃\療能力，同時(shí)承擔(dān)縣域居民常見病、多發(fā)病診療，危急重癥搶救與疑難病轉(zhuǎn)診任務(wù)，并于2019年6月發(fā)布了第二階段的縣醫(yī)院改革名單。

通過強(qiáng)化縣醫(yī)院的龍頭地位，在縣域共同體內(nèi)發(fā)揮引領(lǐng)作用，與鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展，強(qiáng)化縣域整體的醫(yī)療服務(wù)能力。

五是整合并開放二級以上醫(yī)院檢查檢驗(yàn)等資源，推動區(qū)域資源共享。

明確提出探索設(shè)置獨(dú)立的區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、病理診斷機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)影像檢查機(jī)構(gòu)、消毒供應(yīng)機(jī)構(gòu)和血液凈化機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域資源共享。第三方服務(wù)的飛速發(fā)展可追溯至2013 年10 月《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》的發(fā)布，該政策引導(dǎo)建設(shè)專業(yè)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心和影像中心。

加之2015年分級診療制度的發(fā)布，更加促進(jìn)第三方獨(dú)立機(jī)構(gòu)發(fā)展。此后，不斷出臺利好政策，企業(yè)紛紛進(jìn)入這一市場，行業(yè)進(jìn)入快速成長期，截至2020年3月，僅獨(dú)立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心已有1570家，其中在北京、廣東、江蘇、浙江、上海、山東等地已超過100家。第三方機(jī)構(gòu)的發(fā)展，一方面分流了大醫(yī)院的患者，另一方面也開展了與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作模式，讓更多病人留在基層。

六是加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)，促進(jìn)跨地域、跨機(jī)構(gòu)就診信息共享。

政策要求將提升遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)能力作為重點(diǎn)建設(shè)發(fā)展，旨在利用信息化手段促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動。

遠(yuǎn)程醫(yī)療出現(xiàn)的主要目的就是依托現(xiàn)代信息技術(shù)打破地域限制，連接基層醫(yī)療，緩解醫(yī)療衛(wèi)生體系結(jié)構(gòu)失衡，使基層人口能夠觸及到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)為醫(yī)療資源下沉提供機(jī)會，從社會和經(jīng)濟(jì)效益上提升基層醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量，增加基層醫(yī)療收入，降低基層患者看病成本。

在政策推進(jìn)之下，多地開啟了遠(yuǎn)程醫(yī)療的建設(shè)工作，四川省首當(dāng)其沖在2018年底搭建了1328個遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。