專家解讀：醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革將帶來哪5大“轉變”

來源：經(jīng)濟日報

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”、“救命錢”，黨中央、國務院高度重視醫(yī)?；鸢踩?020年4月27日，中央全面深化改革委員會第十三次會議審議通過了《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》，文件已于近日印發(fā)。指導意見高屋建瓴，對我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管改革做了系統(tǒng)完善的頂層設計，標志著醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系建設進入了新時代，充分表明了黨和國家高度重視醫(yī)療保障和改善民生，務必管理好醫(yī)?；鸬男判暮蜎Q心。文件提出，必須加快推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，維護社會公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進我國醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。

為了更好地深化對指導意見的認識和落實，我們需要以新的理念、新的改革、新的作為來不斷完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管，根據(jù)現(xiàn)實需求和發(fā)展趨勢，積極創(chuàng)造條件實現(xiàn)五個方面的轉變，推動醫(yī)保監(jiān)管制度體系改革全面、深入發(fā)展，確保醫(yī)?；鸾】悼沙掷m(xù)運行，為全面建成新時代中國特色醫(yī)療保障體系作出新的貢獻。

一、由經(jīng)驗性監(jiān)管向法治化監(jiān)管轉變

指導意見明確：“堅持完善法治、依法監(jiān)管，保證基金監(jiān)管合法合規(guī)、公平公正”，劍指以往醫(yī)?；鸬慕?jīng)驗性監(jiān)管，強調醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障，要求全面加強醫(yī)保監(jiān)管的法制化建設。要從國家到地方層面健全多層次的醫(yī)保監(jiān)管法律法規(guī)體系，從監(jiān)管主體、監(jiān)管責任、監(jiān)管對象、監(jiān)管方法、監(jiān)管流程等方面規(guī)范監(jiān)管行為，從多渠道、多形式、多角度、全方位開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度配套建設，構建全面醫(yī)保監(jiān)管制度體系。從中央層面來看，重點是加快醫(yī)保監(jiān)管法律法規(guī)的制定，維護加強醫(yī)保監(jiān)管的強制性、權威性和震懾力，明確醫(yī)保監(jiān)管各利益主體的責、權、利，明確欺詐騙保的行為類型以及行政與司法銜接程序，明確醫(yī)藥機構、醫(yī)務工作人員、參保人等涉及違法違規(guī)行為處理的可操作性強的處罰措施。各省、市、自治區(qū)可以主動作為，率先出臺本地區(qū)的醫(yī)療保障監(jiān)管政府性規(guī)章或地方性法規(guī)，規(guī)范本轄區(qū)范圍內醫(yī)保監(jiān)管業(yè)務流程、違規(guī)違法界定程序和認定，醫(yī)保失信行為認定程序和認定標準和懲戒措施等，明確行政處罰與經(jīng)辦稽核銜接程序。在充分總結各地實踐經(jīng)驗的基礎上，適時逐步提高支撐醫(yī)保監(jiān)管的法律層級與效力。

二、由非獨立性監(jiān)管向獨立性監(jiān)管轉變

指導意見要求：“強化醫(yī)療保障部門對基金監(jiān)管的責任，切實發(fā)揮監(jiān)管作用”，“建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系”。轉變原有醫(yī)?；鸨O(jiān)管由于部門人員不足和專職醫(yī)保監(jiān)管機構普遍缺失導致的監(jiān)管缺乏獨立性、針對性、有效性問題，從制度上保證監(jiān)管部門及機構具有相對獨立的地位，可以針對醫(yī)療服務領域信息不對稱、道德風險高等特點，創(chuàng)新監(jiān)管方式方法，從而更有效發(fā)揮監(jiān)管作用。此次機構改革中，國家醫(yī)療保障局設置了基金監(jiān)管司，北京、上海、天津、湖北、江西、寧夏等10多個省份及一批地市及縣區(qū)也建立了獨立醫(yī)保監(jiān)督機構，充分表明了中央和地方對醫(yī)?；鸨O(jiān)管地位與作用的深刻認識和主動作為。一些地區(qū)按照區(qū)域內定點醫(yī)藥機構數(shù)量及其服務量，同時參照管轄區(qū)域參保人數(shù)總量及構成，通過核定編制與購買服務相結合方式配備監(jiān)督執(zhí)法人員數(shù)量，組建專業(yè)化、規(guī)范化醫(yī)保監(jiān)管隊伍，確保醫(yī)?；鸨O(jiān)管由非獨立性監(jiān)管向獨立性監(jiān)管轉變。同時，醫(yī)保部門要加快建立和完善內設監(jiān)管、稽核、執(zhí)法等實體機構，理順管理體系，提升監(jiān)管效能。

三、由一般性監(jiān)管向專業(yè)性監(jiān)管轉變

指導意見強調：“提升監(jiān)管的專業(yè)性”，“實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管專業(yè)化”。目的就是要改變原有醫(yī)?；鸨O(jiān)管受監(jiān)管人員配置和監(jiān)管手段不足制約，難以形成精準監(jiān)管的被動局面，從制度上保證監(jiān)管隊伍及能力建設符合專業(yè)化、規(guī)范化、精準化要求。醫(yī)療服務行為具有普遍性、多樣性和復雜性等特征，一般性、單一化的監(jiān)管手段，難以應對層出不窮、情形各異的醫(yī)?；疬`法違規(guī)以及不合理的行為。針對當前面臨頻繁出現(xiàn)的各類欺詐騙保事件，以及所呈現(xiàn)的多方騙保、內外勾結等現(xiàn)象，傳統(tǒng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管力量面臨前所未有的壓力與挑戰(zhàn)，客觀上要求提升監(jiān)管專業(yè)性，創(chuàng)新監(jiān)管方式。一方面，要提高監(jiān)管隊伍醫(yī)療服務專業(yè)知識水平，積極引入第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，建立和完善政府購買服務制度，推行按服務績效付費，滿足新時期監(jiān)管工作需要。另一方面，要充分體現(xiàn)信息技術的支撐作用，在日常檢查、飛行檢查、專項檢查等監(jiān)督檢查方式的基礎上，推動智能監(jiān)控技術應用和發(fā)展，不斷完善醫(yī)學知識庫，豐富智能監(jiān)控規(guī)則，實現(xiàn)對醫(yī)?；鹗褂萌采w、全環(huán)節(jié)、全流程、全場景監(jiān)控。

四、由基金支出監(jiān)管向全領域、全流程監(jiān)管轉變

指導意見明確：“加快推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制?！蓖黄埔罁?jù)醫(yī)療機構提供的醫(yī)保費用清單進行支出型監(jiān)管的工作局限，著力構建涵蓋定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員、醫(yī)藥企業(yè)、經(jīng)辦機構等各類主體，銜接事前、事中、事后全監(jiān)管環(huán)節(jié)的新型監(jiān)管機制，建立全面、系統(tǒng)和協(xié)調的醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系，適應新時期醫(yī)保制度改革發(fā)展的客觀需要，提高醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管質量和效能。要完善五個機制，一是上下聯(lián)動機制。在信息、資源以及責任協(xié)調等各個方面進行聯(lián)動和協(xié)作，改進醫(yī)保監(jiān)管政策的實施效率。二是區(qū)域協(xié)調機制。加強跨區(qū)域的醫(yī)?；甬惖亟Y算監(jiān)管協(xié)調機制，共同應對異地醫(yī)?；鸾Y算中的監(jiān)管問題，進行跨區(qū)域的執(zhí)法檢查和協(xié)同監(jiān)管。三是激勵約束機制。建立和完善舉報獎勵制度，完善投訴舉報獎勵政策和舉報獎勵標準，及時兌現(xiàn)獎勵資金，促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督。四是全過程全環(huán)節(jié)動態(tài)監(jiān)管機制。根據(jù)監(jiān)管對象、監(jiān)管內容特點，開展“評估-服務-結算”監(jiān)管和“監(jiān)測-預警-巡查”管理閉環(huán)。五是健全社會治理機制。堅持社會共治，完善社會監(jiān)督機制，推進信息公開，充分發(fā)揮信用體系的約束和行業(yè)組織自律。

五、由單方監(jiān)管向多方協(xié)同監(jiān)管轉變

指導意見提出：“適應醫(yī)保管理服務特點，建立并完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度?！本褪且朔嗅t(yī)保主管部門單方監(jiān)管在統(tǒng)籌協(xié)調和監(jiān)管力度上的不足，更強調與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、藥監(jiān)、公安等部門的緊密合作，利用各方的專業(yè)優(yōu)勢，多部門協(xié)同開展醫(yī)保監(jiān)管，實現(xiàn)互利共贏。進一步明確相關部門監(jiān)管職能職責，建立和完善績效考核和責任追究機制，避免職能交叉缺失，確保履職盡責。醫(yī)保部門要與相關部門實現(xiàn)信息共享和要情互通，建立健全聯(lián)席會議機制、線索和信息通報機制、提前介入機制、案件移交機制、聯(lián)合執(zhí)法和聯(lián)合宣傳機制等，尤其是完善行刑銜接工作機制。加強工作協(xié)調，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，提高懲罰力度，增加監(jiān)管威懾力。通過與信用評價機構、行業(yè)組織的合作，滿足醫(yī)保信用管理和行業(yè)自律的需要。重視與媒體、社會公眾的合作，廣泛開展和促進輿論監(jiān)督、公眾監(jiān)督。*終形成適應醫(yī)保管理服務特點的多方協(xié)同、相互配合的綜合監(jiān)管機制。（作者系復旦大學城市發(fā)展研究院院長 梁鴻）