專(zhuān)家解讀：醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革將帶來(lái)哪5大“轉(zhuǎn)變”

來(lái)源：經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào)

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X(qián)”、“救命錢(qián)”，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)?；鸢踩?。2020年4月27日，中央全面深化改革委員會(huì)第十三次會(huì)議審議通過(guò)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，文件已于近日印發(fā)。指導(dǎo)意見(jiàn)高屋建瓴，對(duì)我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管改革做了系統(tǒng)完善的頂層設(shè)計(jì)，標(biāo)志著醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系建設(shè)進(jìn)入了新時(shí)代，充分表明了黨和國(guó)家高度重視醫(yī)療保障和改善民生，務(wù)必管理好醫(yī)?；鸬男判暮蜎Q心。文件提出，必須加快推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制，維護(hù)社會(huì)公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。

為了更好地深化對(duì)指導(dǎo)意見(jiàn)的認(rèn)識(shí)和落實(shí)，我們需要以新的理念、新的改革、新的作為來(lái)不斷完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管，根據(jù)現(xiàn)實(shí)需求和發(fā)展趨勢(shì)，積極創(chuàng)造條件實(shí)現(xiàn)五個(gè)方面的轉(zhuǎn)變，推動(dòng)醫(yī)保監(jiān)管制度體系改革全面、深入發(fā)展，確保醫(yī)?；鸾】悼沙掷m(xù)運(yùn)行，為全面建成新時(shí)代中國(guó)特色醫(yī)療保障體系作出新的貢獻(xiàn)。

一、由經(jīng)驗(yàn)性監(jiān)管向法治化監(jiān)管轉(zhuǎn)變

指導(dǎo)意見(jiàn)明確：“堅(jiān)持完善法治、依法監(jiān)管，保證基金監(jiān)管合法合規(guī)、公平公正”，劍指以往醫(yī)?；鸬慕?jīng)驗(yàn)性監(jiān)管，強(qiáng)調(diào)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障，要求全面加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管的法制化建設(shè)。要從國(guó)家到地方層面健全多層次的醫(yī)保監(jiān)管法律法規(guī)體系，從監(jiān)管主體、監(jiān)管責(zé)任、監(jiān)管對(duì)象、監(jiān)管方法、監(jiān)管流程等方面規(guī)范監(jiān)管行為，從多渠道、多形式、多角度、全方位開(kāi)展醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度配套建設(shè)，構(gòu)建全面醫(yī)保監(jiān)管制度體系。從中央層面來(lái)看，重點(diǎn)是加快醫(yī)保監(jiān)管法律法規(guī)的制定，維護(hù)加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管的強(qiáng)制性、權(quán)威性和震懾力，明確醫(yī)保監(jiān)管各利益主體的責(zé)、權(quán)、利，明確欺詐騙保的行為類(lèi)型以及行政與司法銜接程序，明確醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)工作人員、參保人等涉及違法違規(guī)行為處理的可操作性強(qiáng)的處罰措施。各省、市、自治區(qū)可以主動(dòng)作為，率先出臺(tái)本地區(qū)的醫(yī)療保障監(jiān)管政府性規(guī)章或地方性法規(guī)，規(guī)范本轄區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)保監(jiān)管業(yè)務(wù)流程、違規(guī)違法界定程序和認(rèn)定，醫(yī)保失信行為認(rèn)定程序和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和懲戒措施等，明確行政處罰與經(jīng)辦稽核銜接程序。在充分總結(jié)各地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，適時(shí)逐步提高支撐醫(yī)保監(jiān)管的法律層級(jí)與效力。

二、由非獨(dú)立性監(jiān)管向獨(dú)立性監(jiān)管轉(zhuǎn)變

指導(dǎo)意見(jiàn)要求：“強(qiáng)化醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)基金監(jiān)管的責(zé)任，切實(shí)發(fā)揮監(jiān)管作用”，“建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系”。轉(zhuǎn)變?cè)嗅t(yī)?；鸨O(jiān)管由于部門(mén)人員不足和專(zhuān)職醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)普遍缺失導(dǎo)致的監(jiān)管缺乏獨(dú)立性、針對(duì)性、有效性問(wèn)題，從制度上保證監(jiān)管部門(mén)及機(jī)構(gòu)具有相對(duì)獨(dú)立的地位，可以針對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域信息不對(duì)稱(chēng)、道德風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)，創(chuàng)新監(jiān)管方式方法，從而更有效發(fā)揮監(jiān)管作用。此次機(jī)構(gòu)改革中，國(guó)家醫(yī)療保障局設(shè)置了基金監(jiān)管司，北京、上海、天津、湖北、江西、寧夏等10多個(gè)省份及一批地市及縣區(qū)也建立了獨(dú)立醫(yī)保監(jiān)督機(jī)構(gòu)，充分表明了中央和地方對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管地位與作用的深刻認(rèn)識(shí)和主動(dòng)作為。一些地區(qū)按照區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量及其服務(wù)量，同時(shí)參照管轄區(qū)域參保人數(shù)總量及構(gòu)成，通過(guò)核定編制與購(gòu)買(mǎi)服務(wù)相結(jié)合方式配備監(jiān)督執(zhí)法人員數(shù)量，組建專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍，確保醫(yī)?；鸨O(jiān)管由非獨(dú)立性監(jiān)管向獨(dú)立性監(jiān)管轉(zhuǎn)變。同時(shí)，醫(yī)保部門(mén)要加快建立和完善內(nèi)設(shè)監(jiān)管、稽核、執(zhí)法等實(shí)體機(jī)構(gòu)，理順管理體系，提升監(jiān)管效能。

三、由一般性監(jiān)管向?qū)I(yè)性監(jiān)管轉(zhuǎn)變

指導(dǎo)意見(jiàn)強(qiáng)調(diào)：“提升監(jiān)管的專(zhuān)業(yè)性”，“實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管專(zhuān)業(yè)化”。目的就是要改變?cè)嗅t(yī)?；鸨O(jiān)管受監(jiān)管人員配置和監(jiān)管手段不足制約，難以形成精準(zhǔn)監(jiān)管的被動(dòng)局面，從制度上保證監(jiān)管隊(duì)伍及能力建設(shè)符合專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化、精準(zhǔn)化要求。醫(yī)療服務(wù)行為具有普遍性、多樣性和復(fù)雜性等特征，一般性、單一化的監(jiān)管手段，難以應(yīng)對(duì)層出不窮、情形各異的醫(yī)?；疬`法違規(guī)以及不合理的行為。針對(duì)當(dāng)前面臨頻繁出現(xiàn)的各類(lèi)欺詐騙保事件，以及所呈現(xiàn)的多方騙保、內(nèi)外勾結(jié)等現(xiàn)象，傳統(tǒng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管力量面臨前所未有的壓力與挑戰(zhàn)，客觀上要求提升監(jiān)管專(zhuān)業(yè)性，創(chuàng)新監(jiān)管方式。一方面，要提高監(jiān)管隊(duì)伍醫(yī)療服務(wù)專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平，積極引入第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，建立和完善政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)制度，推行按服務(wù)績(jī)效付費(fèi)，滿足新時(shí)期監(jiān)管工作需要。另一方面，要充分體現(xiàn)信息技術(shù)的支撐作用，在日常檢查、飛行檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查等監(jiān)督檢查方式的基礎(chǔ)上，推動(dòng)智能監(jiān)控技術(shù)應(yīng)用和發(fā)展，不斷完善醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，豐富智能監(jiān)控規(guī)則，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鹗褂萌采w、全環(huán)節(jié)、全流程、全場(chǎng)景監(jiān)控。

四、由基金支出監(jiān)管向全領(lǐng)域、全流程監(jiān)管轉(zhuǎn)變

指導(dǎo)意見(jiàn)明確：“加快推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制?！蓖黄埔罁?jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)保費(fèi)用清單進(jìn)行支出型監(jiān)管的工作局限，著力構(gòu)建涵蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員、醫(yī)藥企業(yè)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等各類(lèi)主體，銜接事前、事中、事后全監(jiān)管環(huán)節(jié)的新型監(jiān)管機(jī)制，建立全面、系統(tǒng)和協(xié)調(diào)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系，適應(yīng)新時(shí)期醫(yī)保制度改革發(fā)展的客觀需要，提高醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管質(zhì)量和效能。要完善五個(gè)機(jī)制，一是上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制。在信息、資源以及責(zé)任協(xié)調(diào)等各個(gè)方面進(jìn)行聯(lián)動(dòng)和協(xié)作，改進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管政策的實(shí)施效率。二是區(qū)域協(xié)調(diào)機(jī)制。加強(qiáng)跨區(qū)域的醫(yī)?；甬惖亟Y(jié)算監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制，共同應(yīng)對(duì)異地醫(yī)?；鸾Y(jié)算中的監(jiān)管問(wèn)題，進(jìn)行跨區(qū)域的執(zhí)法檢查和協(xié)同監(jiān)管。三是激勵(lì)約束機(jī)制。建立和完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，完善投訴舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)資金，促進(jìn)群眾和社會(huì)各方積極參與監(jiān)督。四是全過(guò)程全環(huán)節(jié)動(dòng)態(tài)監(jiān)管機(jī)制。根據(jù)監(jiān)管對(duì)象、監(jiān)管內(nèi)容特點(diǎn)，開(kāi)展“評(píng)估-服務(wù)-結(jié)算”監(jiān)管和“監(jiān)測(cè)-預(yù)警-巡查”管理閉環(huán)。五是健全社會(huì)治理機(jī)制。堅(jiān)持社會(huì)共治，完善社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，推進(jìn)信息公開(kāi)，充分發(fā)揮信用體系的約束和行業(yè)組織自律。

五、由單方監(jiān)管向多方協(xié)同監(jiān)管轉(zhuǎn)變

指導(dǎo)意見(jiàn)提出：“適應(yīng)醫(yī)保管理服務(wù)特點(diǎn)，建立并完善部門(mén)間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度?！本褪且朔嗅t(yī)保主管部門(mén)單方監(jiān)管在統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和監(jiān)管力度上的不足，更強(qiáng)調(diào)與衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、藥監(jiān)、公安等部門(mén)的緊密合作，利用各方的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，多部門(mén)協(xié)同開(kāi)展醫(yī)保監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)互利共贏。進(jìn)一步明確相關(guān)部門(mén)監(jiān)管職能職責(zé)，建立和完善績(jī)效考核和責(zé)任追究機(jī)制，避免職能交叉缺失，確保履職盡責(zé)。醫(yī)保部門(mén)要與相關(guān)部門(mén)實(shí)現(xiàn)信息共享和要情互通，建立健全聯(lián)席會(huì)議機(jī)制、線索和信息通報(bào)機(jī)制、提前介入機(jī)制、案件移交機(jī)制、聯(lián)合執(zhí)法和聯(lián)合宣傳機(jī)制等，尤其是完善行刑銜接工作機(jī)制。加強(qiáng)工作協(xié)調(diào)，綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，提高懲罰力度，增加監(jiān)管威懾力。通過(guò)與信用評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)、行業(yè)組織的合作，滿足醫(yī)保信用管理和行業(yè)自律的需要。重視與媒體、社會(huì)公眾的合作，廣泛開(kāi)展和促進(jìn)輿論監(jiān)督、公眾監(jiān)督。*終形成適應(yīng)醫(yī)保管理服務(wù)特點(diǎn)的多方協(xié)同、相互配合的綜合監(jiān)管機(jī)制。（作者系復(fù)旦大學(xué)城市發(fā)展研究院院長(zhǎng) 梁鴻）