醫(yī)保執(zhí)法事項目錄公布對醫(yī)院“監(jiān)管”

國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)《醫(yī)療保障行政執(zhí)法事項指導目錄》的通知（醫(yī)保發(fā)〔2020〕35號，以下簡稱《指導目錄》）發(fā)布，標志醫(yī)保監(jiān)管加大力度。

1、15項醫(yī)療保障行政執(zhí)法事項指導目錄

15項醫(yī)療保障行政執(zhí)法事項指導目錄發(fā)布，界定了職權類型，明確了執(zhí)法實施的依據(jù)。

**項，對用人單位和個人遵守醫(yī)療保險法律、法規(guī)情況進行監(jiān)督檢查；

第二項，對用人單位不辦理醫(yī)療保險和生育保險登記、未按規(guī)定變更登記 或注銷登記以及偽造、變造登記證明的處罰；

第三項，對納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用進行監(jiān)督管理；

第四項，對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構以及醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險服務機構以欺詐、 偽造證明材料或者其他手段騙取 醫(yī)療保險、生育保險基金支出的處罰；

第五項，對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險、生育保險待遇的處罰；

第六項，對醫(yī)療救助的監(jiān)督檢查；

第七項，對采取虛報、隱瞞、偽造等手段， 騙取醫(yī)療救助基金的處罰；

第八項，對藥品、醫(yī)用耗材價格進行監(jiān)測和成本調(diào)查；

第九項，對藥品上市許可持有人、藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)企 業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機構向醫(yī)藥價格主管部門提供其藥品、 醫(yī)用耗材的實際 購銷價格和購銷 數(shù)量等資料的監(jiān)督檢查；

第十項，對以違反醫(yī)藥價格管理政策等為 手段，騙取醫(yī)?；鹬С鲂袨榈奶幜P；

第十一項，對公立醫(yī)療機構藥品和高值醫(yī)用 耗材集中采購行為合規(guī)性的監(jiān)督檢查；

第十二項，對參加藥品采購投標的投標人的違法行為進行監(jiān)督管理；

第十三項，建立醫(yī)療衛(wèi)生機構、人員等信用 記錄制度，納入全國信用信息共享平臺，對其失信行為按照國家規(guī)定實施聯(lián)合懲戒；

第十四項，醫(yī)療保險稽核；

第十五項，對可能被轉(zhuǎn)移、 隱匿或者滅失的 醫(yī)療保險基金相關資料進行封存；

2、醫(yī)保制度改革力度空前

今年2月27日，《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確指出，醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護基金安全作為首要任務。要織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度籠子，著力推進監(jiān)管體制改革，建立健全醫(yī)療保障信用管理體系，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。

今年6月30日，《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》明確提出，充分發(fā)揮政府在基金監(jiān)管法治建設、標準制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導作用，依法監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，依法查處違法違規(guī)行為，嚴格法律責任，加大處罰力度。強化醫(yī)療保障部門對基金監(jiān)管的責任，切實發(fā)揮監(jiān)管作用。建立由醫(yī)療保障部門牽頭、有關部門參加的基金監(jiān)管工作機制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作。制定權責清單，明確醫(yī)保基金監(jiān)管職責。

今年7月7日，國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)《醫(yī)療保障行政執(zhí)法文書制作指引與文書樣式》的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕35號）下發(fā)，明確了執(zhí)法文書制作的基本要求、醫(yī)療保障行政執(zhí)法文書樣式、醫(yī)療保障飛行檢查執(zhí)法文書樣式 。提出本行政執(zhí)法文書樣式，由國家醫(yī)療保障局擬定。各省級醫(yī)療保障行政部門可以參照本文書樣式，結(jié)合執(zhí)法實際，完善有關文書樣式并自行印制，由印制機關監(jiān)制和管理。

今年7月15日，國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)《醫(yī)療保障系統(tǒng)全面推行行政執(zhí)法公示制度執(zhí)法全過程記錄制度重大執(zhí)法決定法制審核制度實施辦法（試行）》的通知（醫(yī)保發(fā)〔2020〕32號）要求，在醫(yī)療保障系統(tǒng)全面落實“三項制度”，確保行政許可、行政檢查、行政強制、行政處罰等行為規(guī)范有效，做到行政執(zhí)法信息公示制度不斷健全、執(zhí)法行為過程信息全程記載、執(zhí)法全過程可回溯管理、重大執(zhí)法決定法制審核全覆蓋，實現(xiàn)執(zhí)法信息公開透明、執(zhí)法全過程留痕、執(zhí)法決定合法有效，著力提升醫(yī)療保障系統(tǒng)行政執(zhí)法能力和質(zhì)量。

3、醫(yī)保監(jiān)管處罰大力度

隨著醫(yī)保執(zhí)法事項指導目錄公布，萬事俱備只欠東風。面對疫情的影響和沖擊，隨著人口老齡化加速，醫(yī)?；鹩龅皆鍪盏钠款i，醫(yī)保支付增加，醫(yī)保基金支付壓力山大，如何確保醫(yī)保基金安全，用好、看好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，對醫(yī)保部門來說調(diào)賬大增。毫無疑問，醫(yī)保部門對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管不會放松，處罰力度必將從嚴，賦能醫(yī)院管理變革適應。

（1）     監(jiān)管方式多樣化

《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》強調(diào)，醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護基金安全作為首要任務。要織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管的制度籠子，著力推進監(jiān)管體制改革，建立健全醫(yī)療保障信用管理體系，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。實施跨部門協(xié)同監(jiān)管，積極引入第三方監(jiān)管力量，強化社會監(jiān)督。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，明確檢查對象、檢查重點和檢查內(nèi)容。建立部門聯(lián)動機制，開展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力。積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，建立和完善政府購買服務制度，推行按服務績效付費，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性。

《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》要求，鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。建立信息披露制度。經(jīng)辦機構定期向社會公告基金收支、結(jié)余和收益情況，接受社會監(jiān)督。建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會監(jiān)督員，對定點醫(yī)藥機構、經(jīng)辦機構、參保人員等進行廣泛深入監(jiān)督。主動邀請新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪等工作，通過新聞發(fā)布會、媒體通氣會等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。

（2）     處罰必將從嚴

《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》明確，加大對欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。嚴格落實全國人大常委會關于欺詐騙保行為的立法解釋，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關追究刑事責任。醫(yī)療保障部門依法依規(guī)加大行政處罰力度。積極發(fā)揮部門聯(lián)動處罰作用，對經(jīng)醫(yī)療保障部門查實、欺詐騙保情節(jié)特別嚴重的定點醫(yī)藥機構，衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門應依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。對欺詐騙保情節(jié)嚴重的定點醫(yī)藥機構和個人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實施聯(lián)合懲戒。

（3）     賦能醫(yī)院管理變革升級

面對醫(yī)保引領醫(yī)改前所未有的壓力倒逼，賦能醫(yī)院管理變革升級，從粗放式規(guī)模增收管理模式向內(nèi)涵質(zhì)量效益型模式轉(zhuǎn)型，從不規(guī)范的醫(yī)療服務行為向規(guī)范的高質(zhì)量的醫(yī)療服務轉(zhuǎn)變；從成本核算或項目點數(shù)提成績效模式向價值醫(yī)療效能積分法績效模式轉(zhuǎn)型。

中共中央總書記、國家主席、中央軍委主席、中央全面深化改革委員會主任習近平9月1日下午主持召開中央全面深化改革委員會第十五次會議并發(fā)表重要講話。通過了《關于進一步規(guī)范醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查指導意見》，會議強調(diào)，這次應對新冠肺炎疫情，我們按照集中患者、集中專家、集中資源、集中救治的原則，堅持科學防治、精準施策，不斷完善診療方案，調(diào)整優(yōu)化診療程序、治療藥物和重癥病人搶救措施，完善醫(yī)保異地即時結(jié)算制度，醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)揮了重要作用。廣大醫(yī)務人員堅守醫(yī)德醫(yī)風、嚴格執(zhí)業(yè)規(guī)范，表現(xiàn)出高度的責任感和奉獻精神。進一步規(guī)范醫(yī)療行為、促進合理醫(yī)療檢查，要從規(guī)范醫(yī)療主體行為入手，加大對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員行為的監(jiān)督管理，加強技術創(chuàng)新，促進資源共享，統(tǒng)籌推進醫(yī)療管理體制、運行機制、服務價格、績效分配等綜合性改革，扎實推進行業(yè)作風建設。

醫(yī)保一系列改革關系“你我他”，涉及到醫(yī)藥行業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生體系和人民群眾的切身利益，牽一發(fā)而動全身，醫(yī)保改革必將引領醫(yī)改新時代到來。