醫(yī)保執(zhí)法事項(xiàng)目錄公布對(duì)醫(yī)院“監(jiān)管”

國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療保障行政執(zhí)法事項(xiàng)指導(dǎo)目錄》的通知（醫(yī)保發(fā)〔2020〕35號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)目錄》）發(fā)布，標(biāo)志醫(yī)保監(jiān)管加大力度。

1、15項(xiàng)醫(yī)療保障行政執(zhí)法事項(xiàng)指導(dǎo)目錄

15項(xiàng)醫(yī)療保障行政執(zhí)法事項(xiàng)指導(dǎo)目錄發(fā)布，界定了職權(quán)類型，明確了執(zhí)法實(shí)施的依據(jù)。

**項(xiàng)，對(duì)用人單位和個(gè)人遵守醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；

第二項(xiàng)，對(duì)用人單位不辦理醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)登記、未按規(guī)定變更登記 或注銷登記以及偽造、變?cè)斓怯涀C明的處罰；

第三項(xiàng)，對(duì)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督管理；

第四項(xiàng)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、 偽造證明材料或者其他手段騙取 醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金支出的處罰；

第五項(xiàng)，對(duì)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)待遇的處罰；

第六項(xiàng)，對(duì)醫(yī)療救助的監(jiān)督檢查；

第七項(xiàng)，對(duì)采取虛報(bào)、隱瞞、偽造等手段， 騙取醫(yī)療救助基金的處罰；

第八項(xiàng)，對(duì)藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格進(jìn)行監(jiān)測(cè)和成本調(diào)查；

第九項(xiàng)，對(duì)藥品上市許可持有人、藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)企 業(yè)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)藥價(jià)格主管部門提供其藥品、 醫(yī)用耗材的實(shí)際 購(gòu)銷價(jià)格和購(gòu)銷 數(shù)量等資料的監(jiān)督檢查；

第十項(xiàng)，對(duì)以違反醫(yī)藥價(jià)格管理政策等為 手段，騙取醫(yī)?；鹬С鲂袨榈奶幜P；

第十一項(xiàng)，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和高值醫(yī)用 耗材集中采購(gòu)行為合規(guī)性的監(jiān)督檢查；

第十二項(xiàng)，對(duì)參加藥品采購(gòu)?fù)稑?biāo)的投標(biāo)人的違法行為進(jìn)行監(jiān)督管理；

第十三項(xiàng)，建立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、人員等信用 記錄制度，納入全國(guó)信用信息共享平臺(tái)，對(duì)其失信行為按照國(guó)家規(guī)定實(shí)施聯(lián)合懲戒；

第十四項(xiàng)，醫(yī)療保險(xiǎn)稽核；

第十五項(xiàng)，對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、 隱匿或者滅失的 醫(yī)療保險(xiǎn)基金相關(guān)資料進(jìn)行封存；

2、醫(yī)保制度改革力度空前

今年2月27日，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》明確指出，醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)。要織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管的制度籠子，著力推進(jìn)監(jiān)管體制改革，建立健全醫(yī)療保障信用管理體系，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。

今年6月30日，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確提出，充分發(fā)揮政府在基金監(jiān)管法治建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導(dǎo)作用，依法監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法違規(guī)行為，嚴(yán)格法律責(zé)任，加大處罰力度。強(qiáng)化醫(yī)療保障部門對(duì)基金監(jiān)管的責(zé)任，切實(shí)發(fā)揮監(jiān)管作用。建立由醫(yī)療保障部門牽頭、有關(guān)部門參加的基金監(jiān)管工作機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動(dòng)、重大案件查處等工作。制定權(quán)責(zé)清單，明確醫(yī)?；鸨O(jiān)管職責(zé)。

今年7月7日，國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療保障行政執(zhí)法文書制作指引與文書樣式》的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕35號(hào)）下發(fā)，明確了執(zhí)法文書制作的基本要求、醫(yī)療保障行政執(zhí)法文書樣式、醫(yī)療保障飛行檢查執(zhí)法文書樣式 。提出本行政執(zhí)法文書樣式，由國(guó)家醫(yī)療保障局?jǐn)M定。各省級(jí)醫(yī)療保障行政部門可以參照本文書樣式，結(jié)合執(zhí)法實(shí)際，完善有關(guān)文書樣式并自行印制，由印制機(jī)關(guān)監(jiān)制和管理。

今年7月15日，國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療保障系統(tǒng)全面推行行政執(zhí)法公示制度執(zhí)法全過(guò)程記錄制度重大執(zhí)法決定法制審核制度實(shí)施辦法（試行）》的通知（醫(yī)保發(fā)〔2020〕32號(hào)）要求，在醫(yī)療保障系統(tǒng)全面落實(shí)“三項(xiàng)制度”，確保行政許可、行政檢查、行政強(qiáng)制、行政處罰等行為規(guī)范有效，做到行政執(zhí)法信息公示制度不斷健全、執(zhí)法行為過(guò)程信息全程記載、執(zhí)法全過(guò)程可回溯管理、重大執(zhí)法決定法制審核全覆蓋，實(shí)現(xiàn)執(zhí)法信息公開(kāi)透明、執(zhí)法全過(guò)程留痕、執(zhí)法決定合法有效，著力提升醫(yī)療保障系統(tǒng)行政執(zhí)法能力和質(zhì)量。

3、醫(yī)保監(jiān)管處罰大力度

隨著醫(yī)保執(zhí)法事項(xiàng)指導(dǎo)目錄公布，萬(wàn)事俱備只欠東風(fēng)。面對(duì)疫情的影響和沖擊，隨著人口老齡化加速，醫(yī)?；鹩龅皆鍪盏钠款i，醫(yī)保支付增加，醫(yī)?；鹬Ц秹毫ι酱螅绾未_保醫(yī)?；鸢踩煤?、看好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，對(duì)醫(yī)保部門來(lái)說(shuō)調(diào)賬大增。毫無(wú)疑問(wèn)，醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管不會(huì)放松，處罰力度必將從嚴(yán)，賦能醫(yī)院管理變革適應(yīng)。

（1）     監(jiān)管方式多樣化

《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)。要織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度籠子，著力推進(jìn)監(jiān)管體制改革，建立健全醫(yī)療保障信用管理體系，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。實(shí)施跨部門協(xié)同監(jiān)管，積極引入第三方監(jiān)管力量，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。推行“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管機(jī)制，建立和完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，明確檢查對(duì)象、檢查重點(diǎn)和檢查內(nèi)容。建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，開(kāi)展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，建立和完善政府購(gòu)買服務(wù)制度，推行按服務(wù)績(jī)效付費(fèi)，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)保基金監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。建立信息披露制度。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公告基金收支、結(jié)余和收益情況，接受社會(huì)監(jiān)督。建立醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員制度，聘請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔(dān)任社會(huì)監(jiān)督員，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監(jiān)督。主動(dòng)邀請(qǐng)新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪等工作，通過(guò)新聞發(fā)布會(huì)、媒體通氣會(huì)等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。

（2）     處罰必將從嚴(yán)

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確，加大對(duì)欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。嚴(yán)格落實(shí)全國(guó)人大常委會(huì)關(guān)于欺詐騙保行為的立法解釋，對(duì)涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。醫(yī)療保障部門依法依規(guī)加大行政處罰力度。積極發(fā)揮部門聯(lián)動(dòng)處罰作用，對(duì)經(jīng)醫(yī)療保障部門查實(shí)、欺詐騙保情節(jié)特別嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門應(yīng)依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營(yíng)）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。對(duì)欺詐騙保情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和個(gè)人，納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒。

（3）     賦能醫(yī)院管理變革升級(jí)

面對(duì)醫(yī)保引領(lǐng)醫(yī)改前所未有的壓力倒逼，賦能醫(yī)院管理變革升級(jí)，從粗放式規(guī)模增收管理模式向內(nèi)涵質(zhì)量效益型模式轉(zhuǎn)型，從不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為向規(guī)范的高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變；從成本核算或項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)提成績(jī)效模式向價(jià)值醫(yī)療效能積分法績(jī)效模式轉(zhuǎn)型。

中共中央總書記、國(guó)家主席、中央軍委主席、中央全面深化改革委員會(huì)主任習(xí)近平9月1日下午主持召開(kāi)中央全面深化改革委員會(huì)第十五次會(huì)議并發(fā)表重要講話。通過(guò)了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查指導(dǎo)意見(jiàn)》，會(huì)議強(qiáng)調(diào)，這次應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情，我們按照集中患者、集中專家、集中資源、集中救治的原則，堅(jiān)持科學(xué)防治、精準(zhǔn)施策，不斷完善診療方案，調(diào)整優(yōu)化診療程序、治療藥物和重癥病人搶救措施，完善醫(yī)保異地即時(shí)結(jié)算制度，醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)揮了重要作用。廣大醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)守醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、嚴(yán)格執(zhí)業(yè)規(guī)范，表現(xiàn)出高度的責(zé)任感和奉獻(xiàn)精神。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為、促進(jìn)合理醫(yī)療檢查，要從規(guī)范醫(yī)療主體行為入手，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員行為的監(jiān)督管理，加強(qiáng)技術(shù)創(chuàng)新，促進(jìn)資源共享，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療管理體制、運(yùn)行機(jī)制、服務(wù)價(jià)格、績(jī)效分配等綜合性改革，扎實(shí)推進(jìn)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)。

醫(yī)保一系列改革關(guān)系“你我他”，涉及到醫(yī)藥行業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生體系和人民群眾的切身利益，牽一發(fā)而動(dòng)全身，醫(yī)保改革必將引領(lǐng)醫(yī)改新時(shí)代到來(lái)。