門診統(tǒng)籌：支付方推動醫(yī)療服務(wù)改革的重要一步

門診統(tǒng)籌和個帳改革涉及了醫(yī)療服務(wù)和藥品兩個不同的市場，這兩個市場緊密相連，但又有各自的特點。首先，從醫(yī)療服務(wù)市場來看，個帳改革后將有2000多億元資金注入，這作為門診改革的準備金，能夠有效保證政策的實施。同時，隨著個帳金額的縮減，原先在藥店購藥的群體將更多進入醫(yī)療機構(gòu)就診以獲取藥品，這將推動門診市場的擴張，對所有醫(yī)療機構(gòu)都是利好。

但這只是從總體來看，如果從籌資和服務(wù)能力這兩方面來看，不同地區(qū)和不同類型的醫(yī)療機構(gòu)之間的差距是非常大的。

**，從籌資來看，目前僅北京、上海和廣東三省的個帳結(jié)余已經(jīng)占到整體結(jié)余的近50%，如果算上東部發(fā)達地區(qū)的其他省份，個帳結(jié)余更高。個帳收入直接和工資掛鉤，由于東部發(fā)達地區(qū)的平均工資較高，尤其是高收入人群較為集中，個帳收入總體較高。如果將現(xiàn)有個帳的單位繳納部分劃入統(tǒng)籌，東部發(fā)達省份的統(tǒng)籌基金增長較多。而中西部和其他經(jīng)濟相對欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)保個帳本身就金額較低，他們的統(tǒng)籌基金獲取的金額其實相對有限。而目前籌資的悖論是欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)保資金入不敷出，統(tǒng)籌劃入資金有限意味著這些地區(qū)的門診統(tǒng)籌的報銷額度將將較為有限。而東部地區(qū)由于資金較為寬裕，門診統(tǒng)籌的報銷額度可以相對較高。如果要提高中西部的報銷額度，仍然需要中央的財政轉(zhuǎn)移支付

第二，從醫(yī)療服務(wù)能力來看，三級醫(yī)院在門診診次占比逐年上升，將在門診統(tǒng)籌政策下進一步壯大。三級醫(yī)院的門診診次從2015年的15億次上升到2019年的20億次，增速則從2016年的8.67%到2019年直接突破兩位數(shù)為11.35%。同時，在總診次的占比也從2015年的19.51%上升到2019年的23.62%。雖然基層的門診診次占比目前仍然是*高的，從2015年的43.4億次上升到2019年的45.3億次，但增速非常低，從2016年的0.69%上升到2019年的2.72%，占比則從2015年的56.44%下降到51.95%。

雖然基層的門診診次是三級醫(yī)院的一倍多，但由于基層的均次費用是三級醫(yī)院的1/3-1/5，基層的門診市場規(guī)模事實上是遠低于三級醫(yī)院的。隨著病人在門診統(tǒng)籌政策的影響下，尤其是在個帳縮水下，三級醫(yī)院的門診占比和市場規(guī)模將獲得進一步推升。

其次，從藥品市場來看，由于實施門診統(tǒng)籌和個帳改革是同步的，醫(yī)保個帳資金的縮減將推動個人減少在藥店的刷卡消費，直接去基層醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)院就診。這將推動院外藥品零售市場的縮減和院內(nèi)藥品市場的擴容。如果疊加藥品集采的全面推開，尤其在部分OTC藥品納入集采之后，醫(yī)院和藥店之間的價格出現(xiàn)長期倒掛，這一趨勢將持續(xù)加大。

從個帳的角度來看，根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的2019年統(tǒng)計公報，職工醫(yī)保個人賬戶在藥店支出費用2029億元。而2019年，職工醫(yī)保個人賬戶收入5840億元，比上年增長10.3%。一旦個帳收入減半，用戶愿意留給藥店的費用將明顯降低。

由于醫(yī)保個帳的資金量縮減，個人可能會改變原先的習慣，減少去藥店購藥的需求，因為去藥店消費需要全部從個帳支付，但如果是門診統(tǒng)籌則可以至少有50%由醫(yī)保基金報銷。另一方面，院內(nèi)和院外的藥價倒掛也影響了消費者的意愿。自從2015年醫(yī)院藥品零差價實施以來，零售藥店正在面臨越來越大的挑戰(zhàn)，隨著藥品集采的展開，特別是醫(yī)保支付價在未來*終落地，藥店對院內(nèi)原先的藥價優(yōu)勢已經(jīng)蕩然無存，在醫(yī)藥電商領(lǐng)域也是同理。如果沒有價格優(yōu)勢，院外的渠道吸引力將越來越弱，這也是醫(yī)院的門診量逐年大增的原因之

*后，從DRG的實施影響來看，為了滿足打包付費的要求，醫(yī)院有將住院費用向門診轉(zhuǎn)移的需求，如果不實施門診統(tǒng)籌，病人只能使用有限的個帳資金，自費金額將大增，不利于病人的減負。

實施DRG之后，由于單個病案的打包支付，將非手術(shù)項目從住院剝離是醫(yī)院的主要操作手段。無論是德國推出的整合醫(yī)療（門診和住院的整合），還是臺灣地區(qū)的醫(yī)院加大門診發(fā)展力度，都是為了更方便的將可剝離的住院項目移入門診。但是，為了不讓這些收入被其他醫(yī)療機構(gòu)獲取，所有的醫(yī)院都在加大門診的發(fā)展力度。如果結(jié)合美國市場來看，也是相同的趨勢，一旦支付方加大對住院的監(jiān)管，醫(yī)院就擴大收購基層診所的規(guī)模，以此保證自身的總收入不下降。

因此，從DRG實施的角度來看，門診統(tǒng)籌是必須推出的改革舉措。其他國家和地區(qū)醫(yī)保本身就沒有個帳，并不會存在個帳管門診政策導致病人*終不得不自費的問題。

不過，由于中國的基層住院實力薄弱，大醫(yī)院在住院領(lǐng)域更具優(yōu)勢，從住院向門診的費用轉(zhuǎn)移也將是以大醫(yī)院為主，這將推動大醫(yī)院的門診更上臺階。三級醫(yī)院的住院人次占總住院人次的比例從2015年的32.44%上升到2019年的39.42%，成為目前住院領(lǐng)域**的板塊。2017年，三級醫(yī)院住院收入接近1.1萬億元，且2013年到2017年的年均增速達15%。相比之下，二級醫(yī)院和一級醫(yī)院的住院收入規(guī)模分別只有4643億元和538億元。因此，承接住院費用轉(zhuǎn)移的**板塊也將是三級醫(yī)院的門診，這也意味著門診統(tǒng)籌的費用將主要流入這一領(lǐng)域。

總之，門診統(tǒng)籌和個帳的改革關(guān)乎醫(yī)療體制改革的全局，絕不僅僅是個人或藥品利益的得失，而是能否從支付方的角度推動醫(yī)療服務(wù)和藥品市場全面轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵一步。