醫(yī)療領(lǐng)域動真格剎歪風(fēng)，嚴(yán)管之下有“捷徑”嗎？

來源：健康界

2020年“醫(yī)療人”們的茶話會都在聊什么話題？醫(yī)院關(guān)注“績效考核”、企業(yè)瞄準(zhǔn)“帶量采購”、醫(yī)保著手“嚴(yán)格控費”……無論話題榜上的主題如何變化，但從業(yè)者們發(fā)現(xiàn)：不斷出臺的政策和行動繞不開一個關(guān)鍵詞——“嚴(yán)管”。

可以預(yù)見，在未來這場“風(fēng)暴”將越刮越猛，并對行業(yè)產(chǎn)生巨大影響。如何理解國家政策的頂層設(shè)計？怎樣在日趨嚴(yán)格的監(jiān)管中找到發(fā)展的安全路徑？醫(yī)院、企業(yè)如何應(yīng)對，將是謀求下一步發(fā)展前首先要想明白的問題。

整治動真格，從頂層設(shè)計到方案落地

8月10日，國家衛(wèi)生健康委召開了糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)部際聯(lián)席會議第二十二次會議。會議劃出了2020年糾風(fēng)的工作重點：繼續(xù)嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨?，鞏固醫(yī)藥流通領(lǐng)域糾風(fēng)成效，堅決清理行業(yè)亂象，積極應(yīng)對疫情防控風(fēng)險點，確保各項工作取得實效。

據(jù)健康界統(tǒng)計，年初至今，國家衛(wèi)健委等部門已多次發(fā)文，把整頓行業(yè)作風(fēng)、清理行業(yè)亂象作為全年工作的重中之重。梳理可見，2020年以來的政策體現(xiàn)出三個趨勢：一是覆蓋面進一步擴大，從各大公立醫(yī)院到醫(yī)藥企業(yè)，從到臨床試驗機構(gòu)再到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，全行業(yè)、全領(lǐng)域均被列入嚴(yán)查范圍；二是除了衛(wèi)健委、醫(yī)保局、紀(jì)檢監(jiān)察、司法等多部門將開展協(xié)同合作，醫(yī)療機構(gòu)的自查自糾也是工作重點；三是行業(yè)整頓要實現(xiàn)常態(tài)化。這也意味“檢查組來了才整改”的僥幸心理要完全摒棄，“鉆空子”的機會越來越渺茫。

其中，打擊“收回扣”的專項治理，自8月起就進入巡查期，打擊行為包括：

1.醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員接受回扣；

2.醫(yī)務(wù)人員接受醫(yī)藥企業(yè)為其安排、組織或支付費用的營業(yè)性娛樂場所的娛樂活動；

3.醫(yī)務(wù)人員利用任何途徑和方式為商業(yè)目的統(tǒng)計醫(yī)師個人及臨床科室有關(guān)藥品、醫(yī)用耗材的用量信息，為醫(yī)藥營銷人員統(tǒng)計提供便利等。

“嚴(yán)格”要有明確標(biāo)準(zhǔn)

“嚴(yán)管”來勢洶洶，但在實際操作中，醫(yī)療機構(gòu)也存在許多困惑。

近日，基層醫(yī)改專家徐毓才發(fā)文對“飛行檢查”政策中待改進的一些“模糊點”進行了梳理。

據(jù)他觀察，在實際操作中，目前飛行檢查存在的問題首先來自定義區(qū)分不夠明確。比如，對“不合理診療”的定義并不明確，導(dǎo)致在飛行檢查中通常都是靠檢查者主觀判斷，削弱了檢查的規(guī)范性。

這說明，界定醫(yī)療行為并不容易，所以往往需要專業(yè)的組織進行集體研判，慎重處理。由于醫(yī)療行業(yè)牽涉到包括患者、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保部門、醫(yī)藥耗材生產(chǎn)銷售企業(yè)等多方利益主體，具有很強的特殊性和復(fù)雜性。

相較而言，在醫(yī)保誠信評價體系和相關(guān)違法違規(guī)行為的監(jiān)管上，制度建設(shè)的步子跑得更快。

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院創(chuàng)始人、院長高級顧問、IAQS（國際醫(yī)療質(zhì)量與安全管理科學(xué)院）終身院士劉庭芳教授此前受國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局等部門委托，牽頭組織了多項醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管相關(guān)的課題研究。研究涵蓋醫(yī)保誠信評價體系研究、基層醫(yī)療機構(gòu)績效考核、第三方醫(yī)療機構(gòu)評價模式研究等內(nèi)容。

他認(rèn)為，積極納入第三方評價，對于醫(yī)療行業(yè)的良性發(fā)展有重要的意義。第三方評價體系是獨立于行政機構(gòu)的評價體系，能夠從客觀的角度來對醫(yī)療機構(gòu)人員的行為進行評價，彌補監(jiān)管行為中政策的缺失，增強評價的科學(xué)性。

以劉庭芳教授團隊承擔(dān)的《我國醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保誠信體系建設(shè)及多維評價指標(biāo)體系研究》為例，課題組到全國多個省市進行實地調(diào)研，又收集分析了數(shù)十名包括醫(yī)院管理者、臨床一線工作人員在內(nèi)的專家建議，通過量化方法對各個指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)測算，*終搭建出醫(yī)保監(jiān)管誠信體系指標(biāo)體系。

而從國家層面，國家醫(yī)療保障局也先后印發(fā)辦法和指導(dǎo)目錄，明確對各項欺詐騙保行為實施行政檢查和處罰的實施依據(jù)。

不能被“合規(guī)”捆死

雖然醫(yī)療行業(yè)面臨著幾乎是“史上”*嚴(yán)格的監(jiān)管和整治，但是嚴(yán)管是“狼來了”嗎？

在這一輪行業(yè)整頓中，除了對收受回扣、商業(yè)賄賂等違規(guī)行為的嚴(yán)管，也有規(guī)定把矛頭對準(zhǔn)了此前身處規(guī)章制度灰色地帶的“飛刀”行為。

“飛刀”是指醫(yī)生利用個人休息時間到其他醫(yī)院做手術(shù)。由于我國大部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大型公立醫(yī)院，“飛刀”成為醫(yī)療不發(fā)達地區(qū)患者難得的在家門口享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的機會。因此，“飛刀”多年來一直處在“灰色地帶”，作為一種醫(yī)患之間的“默契”活躍在我國醫(yī)療系統(tǒng)之中。

今年9月10日，河北省衛(wèi)健委印發(fā)了《河北省醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》，其中規(guī)定“醫(yī)院所聘醫(yī)師違反《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》，擅自外出會診 1 次，醫(yī)院將被扣除 1 分”。此舉被許多醫(yī)療從業(yè)人士認(rèn)為是在明令禁止“飛刀”上開了先例。

在廣東、北京等地，也有醫(yī)院開始對本院醫(yī)生外出飛刀劃下紅線，除了正規(guī)流程的院級會診外私下外出的診療活動被一概禁止，甚至有醫(yī)院要求醫(yī)生將過去數(shù)年間的飛刀和外出講課收入全部返還。

以“合規(guī)”的前提規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的行為，制定規(guī)定的目的合理性毋庸置疑。但在討論中，對禁止“飛刀”持支持與反對態(tài)度的雙方幾乎分庭抗禮。

支持者認(rèn)為這樣對醫(yī)患雙方來說都將“有法可依”，而反對者認(rèn)為，禁止的后果會導(dǎo)致病患都往醫(yī)療水平高的城市去，在當(dāng)?shù)厝绻獎痈唠y度手術(shù)，真正損害的是急需專家手術(shù)的病患的利益。

對此有從業(yè)人士呼吁，合規(guī)不意味著應(yīng)當(dāng)“一棒打死”,政策層面應(yīng)該制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，給醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮“余熱”的空間。

一名醫(yī)藥從業(yè)人士也對健康界稱，其所在公司今年的首要任務(wù)便是“合規(guī)”。但將“合規(guī)”放在**考慮后，許多常規(guī)的工作運營陷入了“怪圈”。

比如在藥品的銷售被嚴(yán)格監(jiān)管之后，藥品在研發(fā)過程中便開始“畏手畏腳”。如果未來缺乏銷售渠道怎么辦？如果集采沒有中標(biāo)怎么辦？現(xiàn)在花了成本，為了中標(biāo)要“跳樓大甩賣”怎么辦？在以往，許多企業(yè)還可以考慮試一試，但今年這些方案都顯得過于“激進”。

曾經(jīng)擔(dān)任制藥企業(yè)管理者的王力（化名）認(rèn)為，醫(yī)藥研發(fā)風(fēng)險高、周期長、不確定性大，在以“合規(guī)為**考慮”的前提下會受到部分影響。國外的藥企很多通過并購整合來實現(xiàn)升級發(fā)展，中國藥企在這些方面缺少經(jīng)驗和整合能力，也減弱了風(fēng)險承擔(dān)能力。

但同時他認(rèn)為，追求“安穩(wěn)”只能是暫時的。目前的改革為國產(chǎn)企業(yè)提供了許多利好，比如支持仿制藥納入集采范圍、加快創(chuàng)新藥的產(chǎn)品注冊審批流程等。行業(yè)整頓一定不是要把從業(yè)者“逼上絕路”，而是對資源進行統(tǒng)籌配置。

從自律到自我革命

在徐毓才看來，加強監(jiān)管、打擊欺詐騙保是深化醫(yī)改的必由之路。作為醫(yī)療機構(gòu)，必須積極主動做好三方面工作。

一是適應(yīng)改革，不犯錯。切實弄清楚打擊欺詐騙保的思路與措施，有針對性的改進。特別要認(rèn)識到醫(yī)保將采取日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查和監(jiān)管制度。二是要規(guī)范，逐步提升自己規(guī)范藥品衛(wèi)材采購使用，規(guī)范收費，規(guī)范報銷。三是讀懂醫(yī)保，找對方向，積極主動改變，才能“活得久”。

從促進“自治”出發(fā)，9月27日，國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合國家中醫(yī)藥局印發(fā)了《醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查管理辦法》，規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)每年至少開展一次全面自查。其中，地方各級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自我管理情況納入醫(yī)療機構(gòu)定級、評審、評價、考核（包括績效考核）的指標(biāo)體系，并作為行業(yè)評先評優(yōu)的重要參考。

一位三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人對健康界坦言：“即便有復(fù)雜而縝密的監(jiān)管設(shè)計，醫(yī)院內(nèi)部的自律、自治應(yīng)當(dāng)發(fā)揮99%的效用，剩下的1%才需要納入外部的監(jiān)管。否則就陷入了另一個負(fù)循環(huán)?！?/p>

而醫(yī)藥行業(yè)應(yīng)該如何看待和應(yīng)對“嚴(yán)管”趨勢？王力認(rèn)為早在“兩票制”落地初期，醫(yī)藥行業(yè)面臨的政策限制就比較明顯。

首先是醫(yī)?？刭M背景下的一系列政策導(dǎo)致全行業(yè)利潤空間下滑；其次是審批制度進行了改革，新藥上市加快，對傳統(tǒng)制藥企業(yè)的沖擊很大，導(dǎo)致市場競爭激烈；第三是自身的“先天不足”，從普遍情況來看，我國制藥企業(yè)的創(chuàng)新能力都比較低，研發(fā)水平低，白白浪費了政策對國產(chǎn)產(chǎn)品注冊審批釋放的紅利。

王力坦言，嚴(yán)管趨勢下行業(yè)某些一直存在的“怪相”越發(fā)突出。盡管整頓措施不斷落地，但許多從業(yè)者還是不能轉(zhuǎn)變經(jīng)營觀念。他提到近期經(jīng)?？吹结t(yī)藥代表在醫(yī)院被“驅(qū)逐”的新聞報道，許多行業(yè)人士便抱怨“合規(guī)”太嚴(yán)——“這說明還是沒有放棄走捷徑的想法，究其原因有的是迫于經(jīng)營壓力，有的純粹是偷懶?！?/p>

雖然“沒有中間商賺差價”和現(xiàn)實情況還有一定的距離，但王力認(rèn)為，只有順應(yīng)大的趨勢，在不斷的試錯和糾錯中取得突破，整個行業(yè)才會進步。

目前，已有企業(yè)開始進行薪酬改革，降低銷售提成的比例，投入更多的成本進行研發(fā)?！爱?dāng)正確的價值和觀念成為行業(yè)的自覺，暗箱操作才沒有生存空間。”他說。