DRG試點全部進入模擬運行，離實際付費還有多遠？

實際上，這一進程并不算迅速，甚至比計劃的稍微晚了一些。自2018年國家醫(yī)保局啟動DRG付費相關(guān)工作以來，基本確定了“頂層設(shè)計-模擬運行-實際付費”三步走的戰(zhàn)略，并且提出了“確保2020年模擬運行、2021年啟動實際付費”的目標(biāo)。此前2020年11月相關(guān)課題組監(jiān)測時發(fā)現(xiàn)，截止第三季度尚有17個城市未進入模擬運行階段。如今快報顯示2020年試點城市全部進入模擬運行，意味著在第四季度完成了收尾工作。由此預(yù)計，試點城市或許也會在2021年第四季度全部進入實際付費階段。

眾所周知，DRG付費改革是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩瑫r進一步提升醫(yī)?？茖W(xué)化、精細化、信息化管理服務(wù)水平的重要舉措，也是國家醫(yī)保局目前正在推行的醫(yī)保支付方式改革的重點內(nèi)容之一。

2019年5月，國家醫(yī)保局公布了30個DRG付費國家試點城市名單之后，依據(jù)30個試點城市近3年來的6200萬份病例數(shù)據(jù)，經(jīng)過中華醫(yī)學(xué)會組織的臨床論證，分別于2019年10月發(fā)布了376個ADRG組、2020年6月發(fā)布了618個DRG細分組，形成了一系列技術(shù)規(guī)范，宣告頂層設(shè)計完成。

隨后國家醫(yī)保局開始指導(dǎo)各試點城市制定自己的本地分組、各組權(quán)重、費率等，期待試點城市進入下一階段——模擬運行，但在具體推進過程中并沒那么順利。

2020年11月，首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院（簡稱“醫(yī)保研究院”）受國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司委托，從分組方案、付費標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算細則、配套監(jiān)管考核及指標(biāo)體系等方面對試點城市的進度進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)截至2020年第三季度，30個試點城市中，29個城市進度基本符合國家部署要求，具備了模擬運行的條件，有1個城市尚不符合模擬運行要求。

符合國家部署要求的29個城市中，9個城市已進入實際付費階段（7個在試點前進入、2個在試點后進入）、20個城市已具備模擬運行的條件（其中4個城市已進入模擬運行階段、16個城市已具備條件但還未進入模擬運行階段）。

參與監(jiān)測的研究人員指出，個別城市進度嚴(yán)重滯后，準(zhǔn)備工作啟動晚，影響了試點工作推進的工作進度。例如，一些城市只完成了疾病診斷和手術(shù)操作編碼落地；一些城市居民醫(yī)保核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)與DRG結(jié)算系統(tǒng)對接存在問題。同時要求這些城市針對監(jiān)測結(jié)果，全力籌備基礎(chǔ)工作，加速推進相關(guān)準(zhǔn)備工作，盡快趕上進程。

為幫助滯后城市盡快進入模擬運行階段，國家醫(yī)保局12月發(fā)布了試點專家組固定聯(lián)系分組名單，要求專家組根據(jù)固定聯(lián)系分組安排，采取統(tǒng)一組織調(diào)研和不定期指導(dǎo)等方式，加強對試點城市的指導(dǎo)，梳理分析試點過程中存在的困難和問題，推動試點工作往前發(fā)展。

“DRG付費本身是一件非?？简炨t(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)的工作，想做成絕非一朝一夕能夠完成。”國家DRG付費專項技術(shù)指導(dǎo)組組長鄭杰曾指出，由于各地基礎(chǔ)建設(shè)情況差異較大，并且各自面臨積累多年的歷史遺留問題，在籌備相關(guān)工作時難免出現(xiàn)進度、水平不一的情況。

如今，2020年醫(yī)保事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報的結(jié)果顯示醫(yī)保局上述努力得到了回報，全部試點城市進入模擬運行階段，也為DRG走向?qū)嶋H付費打下了基礎(chǔ)。

所謂模擬運行，即各地醫(yī)保局根據(jù)前期確定的分組、費率、以及醫(yī)院的病案首頁數(shù)據(jù)等，按照DRG的方法進行測算付費，與醫(yī)院原來的付費進行比較，發(fā)展相關(guān)問題之后及時進行調(diào)整、完善。

關(guān)注模擬情況，及時反饋調(diào)整，為實際付費做準(zhǔn)備，也是進入模擬運行階段之后試點城市的主要工作，尤其是要關(guān)注上線運行后的效果和各方反饋。

此前重慶醫(yī)科大學(xué)附屬**醫(yī)院副院長呂富榮曾向健康界透露，重慶市2020年12月1日才進入模擬運行階段，預(yù)計2021年8月結(jié)束，9月啟動實際付費。如果按照模擬運行9個月的時間推算，預(yù)計全部試點城市將在2021年9-10月期間進入實際付費階段。

而對于那些早已實際付費的城市，則要做好本地版與國家版分組的轉(zhuǎn)換。尤其是國家試點前已啟動DRG付費改革的，要重點關(guān)注本地化分組版本向國家版本的轉(zhuǎn)換工作是否及時完成，并對分組切換前后支付標(biāo)準(zhǔn)的差異進行對比分析，做好穩(wěn)妥銜接。

呂富榮表示，DRG付費的實施標(biāo)志著醫(yī)院以收入為中心的時代結(jié)束，以成本為中心的時代到來。需要醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變整體觀念，用較少的成本，把患者看好——如果醫(yī)生的水平高，能用較低的成本，一次性把患者的疾病治療好，醫(yī)院可能就有結(jié)余。反之，就有可能出現(xiàn)虧損。在這個過程中，醫(yī)院至少要經(jīng)歷一年的陣痛期，考驗著醫(yī)院管理者的智慧。

DRG的實施*終能否真正實現(xiàn)費用控制，遏制過度醫(yī)療；同時又尊重臨床，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員積極性，防止出現(xiàn)推諉病人等情況？實際付費之后，或許就能得出一個清晰的答案。讓我們拭目以待。