56個耗材醫(yī)保支付方式調(diào)整，心臟瓣膜、消融導(dǎo)管、注藥針…

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來源：賽柏藍(lán)器械

新增30個耗材納入醫(yī)保

近日，上海市醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于部分醫(yī)用耗材納入本市基本醫(yī)療保險支付范圍并完善支付辦法有關(guān)事項的通知》，30個醫(yī)用耗材條目新納入該市基本醫(yī)療保險支付范圍。

根據(jù)《通知》內(nèi)容，新納入耗材實行甲乙分類管理。

其中，腹壁修復(fù)材料、注藥針、輸液泵及導(dǎo)管、可吸收縫合線、胰管支架、輸尿管支架、食道支架、氣管支架、膽道支架、腸道支架、超聲刀頭、重返真腔導(dǎo)管、直線型吻合器、腔鏡吻合器、血管吻合器、胃腸吻合器、肛腸吻合器、釘匣、神經(jīng)阻滯麻醉器材、組織鉗、宮頸擴(kuò)張導(dǎo)管、輸注泵等22個醫(yī)用耗材屬于甲類耗材。

載藥緩釋微球、心臟瓣膜（折疊）、瓣膜輸送配件、旋切導(dǎo)管（外周）、心腔超聲導(dǎo)管、消融導(dǎo)管（血管斑塊）、胰膽導(dǎo)引導(dǎo)管、前列腺擴(kuò)裂導(dǎo)管等8個醫(yī)用耗材屬于乙類耗材。

參保人員使用甲類耗材發(fā)生的費用，按照本市基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。使用乙類耗材發(fā)生的費用，由參保人員先自負(fù)20%，其余費用再按本市基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。

此外，對部分已納保耗材的支付辦法也做出了調(diào)整。

其中，參保人員進(jìn)行外周血管、神經(jīng)血管疾病介入治療、心臟介入治療，以及使用骨內(nèi)固定材料、心臟起搏器、腦起搏器、心臟瓣膜、密網(wǎng)支架、門診用造口袋等26個耗材發(fā)生的費用，調(diào)整為按比例支付，由參保人員先自負(fù)20%，其余費用再按本市基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。

上述內(nèi)容自2022年6月15日起執(zhí)行。

據(jù)賽柏藍(lán)器械觀察，此次新增納入醫(yī)保支付的部分高值耗材，市場滲透率相對較低，進(jìn)入基本醫(yī)療保險支付范圍后，使用意愿和用量可能會進(jìn)一步提升。

新一輪支付改革啟動，耗材績效評價

6月15日起，上海市還將同步探索開展以績效評價為核心的支付方式改革。

根據(jù)《關(guān)于部分醫(yī)用耗材試行按績效支付的通知》，首先對心臟瓣膜（折疊）和心腔超聲導(dǎo)管2個耗材試行按績效支付，績效不達(dá)標(biāo)將會扣減醫(yī)保支付費用。

據(jù)了解，今年1月，上海醫(yī)保局剛剛正式將TAVR收費項目納入醫(yī)保范圍，收費標(biāo)準(zhǔn)為5200元，患者自付10%。耗材同步納入醫(yī)保后，相關(guān)TAVR手術(shù)整體費用將進(jìn)一步下降。

按照試行規(guī)定，心臟瓣膜（折疊）選取經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）手術(shù)后即刻成功率或圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為指標(biāo)，心腔超聲導(dǎo)管選取單次手術(shù)即刻成功率或并發(fā)癥發(fā)生率為指標(biāo)，具體計算和考核規(guī)則如下：

績效支付辦法具體為，每年2月起，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度使用的2個醫(yī)用耗材，按績效評價指標(biāo)進(jìn)行考核。開展例數(shù)少于30例的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不納入考核。達(dá)到指標(biāo)要求的，全額支付；未達(dá)到指標(biāo)要求或填報例數(shù)低于醫(yī)保結(jié)算例數(shù)90%的，根據(jù)醫(yī)用耗材醫(yī)保支付部分的費用（按醫(yī)用耗材醫(yī)保交易金額*醫(yī)?；鹌骄Ц端剑?0%）測算）扣減5%。

試點期限為2年，試點范圍包括本市職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險（不含本市中小學(xué)生和嬰幼兒）參保人員發(fā)生的由醫(yī)保基金所支付的相關(guān)費用。在試點期間，可根據(jù)試行的實際效果以及評估結(jié)果，適時調(diào)整績效考核指標(biāo)。

據(jù)賽柏藍(lán)器械觀察，上海市自去年4月以來相繼開展診療項目按績效評價支付試點工作，試點項目包括Septin9基因甲基化檢測、超選擇腦動脈腔內(nèi)血栓取出術(shù)、機(jī)器人X射線立體定向放射治療、7種微小核糖核酸檢測、人工智能輔助治療技術(shù)、腫瘤消融治療技術(shù)（冷凍）等。

中泰證券曾分析指出，將手術(shù)治療效果納入考核范圍，臨床數(shù)據(jù)充分、產(chǎn)品性能優(yōu)越的頭部品牌或率先受益。

當(dāng)前，醫(yī)保支付方式改革正在持續(xù)深入。

《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》明確指出，要加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)用耗材管理。建立醫(yī)保醫(yī)用耗材準(zhǔn)入制度，制定醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。探索制定醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)用耗材合理使用。

在醫(yī)保支付方式方面，全國范圍內(nèi)普遍實施按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推進(jìn)區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算點數(shù)法改革，積極探索將按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRG)、按病種分值付費(DIP）等新型支付方式。

其中，國家醫(yī)保局已經(jīng)明確DRG/DIP支付方式推進(jìn)節(jié)奏，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑?/span>蓋。

醫(yī)保支付方式的變革正暗暗發(fā)力，改變著醫(yī)院耗材使用標(biāo)準(zhǔn)，整體耗材市場的天平，也將向新的方向傾斜。

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