官方查賬，全國公立醫(yī)院徹底變了！

來源：醫(yī)療器械經(jīng)銷商聯(lián)盟

倒查兩年半！2022全國醫(yī)保飛檢工作正式開始。 這是國家醫(yī)保局開展飛行檢查近四年以來，**次提前公布飛檢通知，也是首次點名要嚴(yán)查耗材購銷。

官方查賬：骨科、心內(nèi)科、核酸、抗原…

5月31日，國家醫(yī)保局、財政部、衛(wèi)健委、中醫(yī)藥局四部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，決定在全國范圍內(nèi)組織開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查，并隨通知發(fā)布了《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》（以下簡稱“方案”）。

方案中明確，本次飛行檢查的對象為：全國范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)、縣區(qū)級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，視情況可延伸檢查相關(guān)機構(gòu)和參保人。原則上既往接受過國家飛行檢查的機構(gòu)，不再作為此次檢查對象。

檢查時間范圍為：2020年1月1日以來。

檢查內(nèi)容為：定點醫(yī)療機構(gòu)血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用（包括本地接收跨省異地就醫(yī)人員結(jié)算費用），醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行及費用審核與結(jié)算支付，以及通過偽造醫(yī)學(xué)相關(guān)資料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式騙取醫(yī)保基金行為進行檢查。

針對定點醫(yī)療機構(gòu)檢查。包括基金使用內(nèi)部管理情況，財務(wù)管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用）、串換項目、違規(guī)采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產(chǎn)品等行為。

針對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)檢查。包括異地就醫(yī)備案及直接結(jié)算、門診慢特病待遇認定、手工報銷、與醫(yī)療機構(gòu)費用審核和結(jié)算支付情況，基金“收支兩條線”執(zhí)行和會計核算情況，對參保人享受醫(yī)療保障待遇、定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議履行等核查情況。

原則上既往接受過國家飛行檢查的機構(gòu)，不再作為此次檢查對象。

眾所周知，血液透析，骨科、心內(nèi)科等高值醫(yī)用耗材一直是帶金銷售的重災(zāi)區(qū)。本次國家醫(yī)保局點名嚴(yán)查此類耗材，更加堅定了國家要消滅帶金銷售的決心。

突擊檢查，這些醫(yī)院是重點！

此次醫(yī)保飛檢的檢查組由國家醫(yī)保局會同財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局等部門聯(lián)合，組成若干飛行檢查組聯(lián)合開展飛行檢查，實行組長負責(zé)制，每組人數(shù)控制在40人以內(nèi)。

通過抽簽方式確定參檢和被檢省份，其中北京、天津、上海、重慶四個直轄市交叉配組。除此之外，國家醫(yī)保局根據(jù)工作需要組隊對有關(guān)機構(gòu)開展專項飛行檢查，每組檢查時間控制在10天以內(nèi)。

值得一提的是，本次飛檢方案中還明確表示，飛行檢查組與被檢省份醫(yī)保局綜合研究確定被檢地市，可以根據(jù)舉報問題線索、智能監(jiān)控疑點數(shù)據(jù)等指定。

此前就有三甲醫(yī)院院長表示，哪怕現(xiàn)在實現(xiàn)了信息化監(jiān)管，但一家大三甲上萬條收費項目，即使正常的飛行檢查也需要十天半個月才能檢查完畢。所以很多大型醫(yī)院如果不是被知情人士舉報，很難找到其騙保的確鑿證據(jù)。

這一點，在前段時間的同濟骨科騙保大案，和年初北京前海股骨頭醫(yī)院騙保罰款1.42億的案件中，都得到了充分的驗證。這兩起騙保案的線索，都來自于群眾舉報。

另外，確定被檢地市后，做好前期準(zhǔn)備的同時，還將結(jié)合檢查重點，提前提取指定范圍內(nèi)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，開展前期篩查分析。

在被檢地市，根據(jù)基金支出規(guī)模隨機抽取或結(jié)合有關(guān)問題線索直接確定1至2家定點醫(yī)療機構(gòu)、1家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為檢查對象，并在飛行檢查啟動會上公布。向被檢機構(gòu)宣讀并送達現(xiàn)場檢查通知書后，根據(jù)實施方案開展現(xiàn)場檢查。

顯然，醫(yī)?；鹬С鲚^大的大型醫(yī)院，和醫(yī)保基金支出與醫(yī)院等級不相符的部分醫(yī)院，都將成為今年醫(yī)保飛行檢查的重點對象。

監(jiān)管前移，全國公立醫(yī)院市場徹底變了！

對比以往的飛檢計劃，今年的飛檢工作方案安排的要更加合理、精細，并且緊跟國家醫(yī)保局步伐，充分運用了信息化手段。

今年4月份，國家醫(yī)保局印發(fā)的《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》中，同樣明確表示，醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控將依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺展開。

如今，全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建成，這也就意味著今后國家醫(yī)保局可實現(xiàn)對各級醫(yī)療機構(gòu)和藥店的直接監(jiān)控，精準(zhǔn)打擊大處方、濫用藥、違規(guī)騙保等行為，徹底改變過去單純依靠醫(yī)保部門主動監(jiān)管的局面，提升監(jiān)管能力。

與此同時，還可以通過與公安部門數(shù)據(jù)共享，形成工作合力，高壓打擊欺詐騙保行為。通過部署醫(yī)保管理類規(guī)則庫、臨床診斷規(guī)則庫、藥品規(guī)則庫和診療項目規(guī)則庫等各類智能監(jiān)管規(guī)則庫，倒逼醫(yī)療機構(gòu)加強基金安全管控，有效促進醫(yī)?；饏f(xié)同監(jiān)管。

據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)了解，2018年至2021年，全國共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)超過240萬家次，處理近115萬家次，累計追回醫(yī)?；?83億元。

相信，這一數(shù)據(jù)必然會在統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺全國落地之后，實現(xiàn)跨越式增長，徹底改變現(xiàn)階段全國公立醫(yī)院藥品、耗材招采環(huán)節(jié)中存在的“不良風(fēng)氣”，同時消滅帶金銷售。