敲定 | 全國(guó)統(tǒng)一耗材招采平臺(tái)上線

來(lái)源：賽柏藍(lán)   撰稿：遙望

01 全國(guó)醫(yī)保數(shù)據(jù)基本打通

近日，據(jù)“中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)”消息，歷經(jīng)兩年多時(shí)間的籌備，全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)療保障信息平臺(tái)已全面建成，并在全國(guó)31個(gè)?。▍^(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全域上線。

該平臺(tái)覆蓋約40萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、40萬(wàn)家定點(diǎn)零售藥店，能為13.6億參保人提供服務(wù)。

這一平臺(tái)涵蓋公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)控、宏觀決策四大類醫(yī)保業(yè)務(wù)，具體涉及異地就醫(yī)結(jié)算、支付管理、價(jià)格招采、基金監(jiān)管、基礎(chǔ)信息與應(yīng)用支撐等14個(gè)子系統(tǒng)。

全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保平臺(tái)建成的背后是全國(guó)醫(yī)保已經(jīng)形成了一種跨區(qū)域、層級(jí)、部門、業(yè)務(wù)的“通用語(yǔ)言”。

國(guó)家醫(yī)保局已制定并發(fā)布了醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保按病種結(jié)算病種、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類、醫(yī)保結(jié)算清單等15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法。

來(lái)源：醫(yī)有數(shù)

一組數(shù)據(jù)顯示，截至2021年7月20日，國(guó)家醫(yī)保局已公布疾病診斷代碼約3.3萬(wàn)條，手術(shù)操作代碼約1.3萬(wàn)條，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目國(guó)家代碼7848項(xiàng)，醫(yī)保藥品代碼17萬(wàn)余條，耗材分類與代碼5.2萬(wàn)余個(gè)。

5769家醫(yī)保單位、11余萬(wàn)名醫(yī)保工作人員，46余萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、350余萬(wàn)名醫(yī)保醫(yī)師、400余萬(wàn)名醫(yī)保護(hù)士，39.4萬(wàn)家定點(diǎn)零售藥店、40余萬(wàn)名醫(yī)保藥師等機(jī)構(gòu)和人員在系統(tǒng)內(nèi)都有**的代碼。

也就是說(shuō)全國(guó)醫(yī)保統(tǒng)一平臺(tái)的數(shù)據(jù)覆蓋醫(yī)院、藥店、藥企、器械企業(yè)、患者、醫(yī)保多方。

一位不便具名的醫(yī)保專家就對(duì)賽柏藍(lán)指出，目前通過(guò)一個(gè)代碼醫(yī)保在飛檢醫(yī)院的過(guò)程中就可以知道醫(yī)院用的是哪家藥企的哪個(gè)產(chǎn)品，可以說(shuō)是一目了然。

未來(lái)，在目錄調(diào)整、支付改革、定點(diǎn)管理、藥耗招采、價(jià)格管理、基金監(jiān)管等醫(yī)保業(yè)務(wù)上，全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保平臺(tái)將提供支撐和引領(lǐng)性作用，至于對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、企業(yè)的影響，也在通過(guò)這一平臺(tái)產(chǎn)生多米諾骨牌效應(yīng)。

據(jù)賽柏藍(lán)分析，隨著全國(guó)醫(yī)保統(tǒng)一平臺(tái)的上線運(yùn)行，至少在以下幾個(gè)方面將直接影響藥企。

02 帶量采購(gòu)撬動(dòng)藥價(jià)透明

全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保平臺(tái)的14個(gè)子系統(tǒng)之一就是“藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)”。藥品和耗材招采管理系統(tǒng)可以加強(qiáng)對(duì)于全國(guó)范圍內(nèi)藥品招采的監(jiān)控和管理，既可以承擔(dān)藥品集采經(jīng)辦、線上交易的職能，也可以進(jìn)行藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)。

國(guó)家醫(yī)保局規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)司司長(zhǎng)王文君對(duì)《紀(jì)檢監(jiān)察報(bào)》表示，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建成后，將加快實(shí)現(xiàn)全國(guó)藥品耗材編碼標(biāo)準(zhǔn)化，推進(jìn)“帶碼招標(biāo)、帶碼采購(gòu)、帶碼結(jié)算”，便于數(shù)據(jù)在全國(guó)范圍互認(rèn)、流轉(zhuǎn)、共享，促進(jìn)省際間價(jià)格信息互聯(lián)互通、更加透明。各地開展集中采購(gòu)過(guò)程中，可以更加便捷地利用平臺(tái)上的價(jià)格信息，掌握產(chǎn)品真實(shí)價(jià)格，更好引導(dǎo)企業(yè)形成合理中選價(jià)格，擠出虛高價(jià)格水分。

同時(shí)，采購(gòu)價(jià)格信息互聯(lián)互通后，也能對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“采購(gòu)高價(jià)藥品多、低價(jià)藥品少”的不合理現(xiàn)象起到制約作用，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范采購(gòu)行為。

此前國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也表示，在目前帶量采購(gòu)成效的基礎(chǔ)上，醫(yī)藥集中采購(gòu)平臺(tái)建設(shè)：

對(duì)于推動(dòng)集采成為公立醫(yī)院采購(gòu)的主導(dǎo)模式，不斷擴(kuò)大集采品種數(shù)量，推動(dòng)報(bào)價(jià)報(bào)量準(zhǔn)確、加強(qiáng)供應(yīng)跟蹤、回款監(jiān)測(cè)都有重要作用；對(duì)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上采購(gòu)，完成“十四五”末，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)藥品金額占全部采購(gòu)藥品（不含中藥飲片）金額的比例達(dá)到90%，在線上形成真實(shí)的交易和價(jià)格數(shù)據(jù)有重要作用；還可以強(qiáng)化藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)；*終形成全國(guó)統(tǒng)一開放的集采市場(chǎng)。

“十四五”醫(yī)保規(guī)劃也要求，強(qiáng)化對(duì)集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一指導(dǎo)，規(guī)范地方開展集中帶量采購(gòu)，形成國(guó)家、省級(jí)、跨地區(qū)聯(lián)盟采購(gòu)相互配合、協(xié)同推進(jìn)的工作格局；建立以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，招標(biāo)、采購(gòu)、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)；推進(jìn)并規(guī)范醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。

“十四五”醫(yī)保規(guī)劃也要求還要求加強(qiáng)價(jià)格監(jiān)測(cè)。全面建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材的采購(gòu)價(jià)格信息監(jiān)測(cè)機(jī)制、交易價(jià)格信息共享機(jī)制，推動(dòng)實(shí)施全國(guó)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)工程；同時(shí)加強(qiáng)價(jià)格監(jiān)管——靈活運(yùn)用成本調(diào)查、函詢約談、信用評(píng)價(jià)、信息披露、價(jià)格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具，精準(zhǔn)施策，有效傳導(dǎo)，遏制藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格虛高，兼顧企業(yè)合理利潤(rùn)，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

03 精準(zhǔn)打擊大處方、濫用藥

全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保平臺(tái)的子系統(tǒng)之一還有智慧監(jiān)管監(jiān)測(cè)子系統(tǒng)，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)的全流程監(jiān)測(cè)，以及對(duì)醫(yī)?；鹦纬闪Ⅲw化、全方位、全流程監(jiān)管，*終做到對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行預(yù)警和處理，確保醫(yī)保基金安全運(yùn)行。

王文君還指出，依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，可實(shí)時(shí)篩查醫(yī)保異常結(jié)算情況，精準(zhǔn)定位虛構(gòu)就診記錄等欺詐騙保行為，做到全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控，提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力和監(jiān)管效能。

此外，還可以提高分析能力，改變過(guò)去數(shù)據(jù)分散、難以有效挖掘應(yīng)用難題。醫(yī)保大數(shù)據(jù)覆蓋范圍廣、迭代速度快，對(duì)醫(yī)療行為實(shí)現(xiàn)全面記錄和匯集，通過(guò)加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，可以有效提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的智能化、決策分析的精準(zhǔn)化，精準(zhǔn)打擊大處方、濫用藥、違規(guī)騙保等行為，促進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)管從單一的限制控費(fèi)，升級(jí)至審核臨床使用的診療方案，醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作將更加科學(xué)合理，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)?；鹗褂玫囊?guī)范化、透明化。

值得注意的是，各項(xiàng)數(shù)據(jù)還實(shí)現(xiàn)了國(guó)家、省、市、縣四級(jí)醫(yī)保部門，以及醫(yī)保與人社、民政、稅務(wù)等部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等單位的互聯(lián)互通和有序共享，一切數(shù)據(jù)都“有跡可循、有據(jù)可查”，*終可以實(shí)現(xiàn)對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的直接監(jiān)控。還能通過(guò)與公安部門數(shù)據(jù)共享，形成工作合力，高壓打擊欺詐騙保行為。

2018年至2021年，全國(guó)共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)超過(guò)240萬(wàn)家次，處理近115萬(wàn)家次，累計(jì)追回醫(yī)?；?83億元。

“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃已經(jīng)提出，全面推進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用智能審核，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。

04 倒逼醫(yī)院加強(qiáng)控費(fèi)

王文君認(rèn)為，當(dāng)前，醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，每一項(xiàng)改革都是利益關(guān)系的深度調(diào)整。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)**的特點(diǎn)是信息不對(duì)稱，醫(yī)保局依托信息化建設(shè)，更好聯(lián)動(dòng)起醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥各利益相關(guān)方，有助于有效解決各方的信息不對(duì)稱，對(duì)公立醫(yī)院改革、支付方式改革、藥品價(jià)格改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革等難點(diǎn)領(lǐng)域形成倒逼機(jī)制，發(fā)揮引導(dǎo)作用，更好促進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。

今年4月15日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于做好支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP功能模塊使用銜接工作的通知》提到，為落實(shí)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革向縱深發(fā)展，國(guó)家醫(yī)保局依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)開發(fā)了DRG/DIP功能模塊基礎(chǔ)版。

2022年6月底前，將選擇部分新開展DRG/DIP支付方式改革地區(qū)，試用全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)DRG/DIP功能模塊；2022年11月底前，實(shí)現(xiàn)DRG/DIP功能模塊在全國(guó)落地應(yīng)用。

有專業(yè)人士分析指出，DRG/DIP功能模塊是一種支付系統(tǒng)，主要是為DRG/DIP等醫(yī)保支付方式改革做準(zhǔn)備。

無(wú)論是按病種付費(fèi)還是按疾病分組付費(fèi)，都需要根據(jù)疾病以及相應(yīng)診療特征去確定診療路徑以及支付標(biāo)準(zhǔn)。

DRG/DIP功能模塊在全國(guó)落地應(yīng)用將加速DRG/DIP在全國(guó)推廣。根據(jù)“十四五”醫(yī)保規(guī)劃的規(guī)定，到2025年，實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)和按病種付費(fèi)的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的比例要達(dá)到70%。

國(guó)家醫(yī)保局出臺(tái)的《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》明確，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)。

到2024年底，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。

隨著DRG和DIP的推開，能夠通過(guò)將藥品、診療等利潤(rùn)中心變?yōu)槌杀局行牡贡漆t(yī)院控費(fèi)、規(guī)范醫(yī)生醫(yī)療行為，*終控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

05 或推動(dòng)醫(yī)保線上結(jié)算

“藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)”在承擔(dān)藥品集采線上交易的同時(shí)也有望加強(qiáng)藥品回款的線上結(jié)算。

此前國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)曾表示，回款不及時(shí)是影響企業(yè)正常運(yùn)營(yíng)的重要因素。

2021年6月4日，國(guó)家醫(yī)保局等8部門發(fā)布《關(guān)于開展國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)和使用的指導(dǎo)意見》要求確?；乜?。

在醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理基礎(chǔ)上開展結(jié)算，建立集中帶量采購(gòu)預(yù)付機(jī)制，醫(yī)?；鸢床坏陀谀甓燃s定采購(gòu)金額30%的比例預(yù)付，并按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)進(jìn)度，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付的醫(yī)療費(fèi)用中逐步?jīng)_抵預(yù)付金。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按采購(gòu)合同與企業(yè)及時(shí)結(jié)清貨款，結(jié)清時(shí)間不得超過(guò)交貨驗(yàn)收合格后次月底。推進(jìn)醫(yī)?；鹋c企業(yè)直接結(jié)算。

藥品和醫(yī)用耗材招采系統(tǒng)預(yù)計(jì)有望實(shí)現(xiàn)線上結(jié)算，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)結(jié)清藥款，縮短藥企賬期。未來(lái)，*終可能實(shí)現(xiàn)全品種、全交易額在平臺(tái)監(jiān)管下的線上結(jié)算。

隨著全國(guó)醫(yī)保統(tǒng)一平臺(tái)的不斷成熟，更多改革效應(yīng)還將持續(xù)釋放。

素材參考：《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》