敲定 | 全國統(tǒng)一耗材招采平臺上線

來源：賽柏藍(lán)   撰稿：遙望

01 全國醫(yī)保數(shù)據(jù)基本打通

近日，據(jù)“中國醫(yī)療保險(xiǎn)”消息，歷經(jīng)兩年多時間的籌備，全國統(tǒng)一醫(yī)療保障信息平臺已全面建成，并在全國31個省（區(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全域上線。

該平臺覆蓋約40萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、40萬家定點(diǎn)零售藥店，能為13.6億參保人提供服務(wù)。

這一平臺涵蓋公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)控、宏觀決策四大類醫(yī)保業(yè)務(wù)，具體涉及異地就醫(yī)結(jié)算、支付管理、價(jià)格招采、基金監(jiān)管、基礎(chǔ)信息與應(yīng)用支撐等14個子系統(tǒng)。

全國統(tǒng)一醫(yī)保平臺建成的背后是全國醫(yī)保已經(jīng)形成了一種跨區(qū)域、層級、部門、業(yè)務(wù)的“通用語言”。

國家醫(yī)保局已制定并發(fā)布了醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保按病種結(jié)算病種、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類、醫(yī)保結(jié)算清單等15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法。

來源：醫(yī)有數(shù)

一組數(shù)據(jù)顯示，截至2021年7月20日，國家醫(yī)保局已公布疾病診斷代碼約3.3萬條，手術(shù)操作代碼約1.3萬條，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目國家代碼7848項(xiàng)，醫(yī)保藥品代碼17萬余條，耗材分類與代碼5.2萬余個。

5769家醫(yī)保單位、11余萬名醫(yī)保工作人員，46余萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、350余萬名醫(yī)保醫(yī)師、400余萬名醫(yī)保護(hù)士，39.4萬家定點(diǎn)零售藥店、40余萬名醫(yī)保藥師等機(jī)構(gòu)和人員在系統(tǒng)內(nèi)都有**的代碼。

也就是說全國醫(yī)保統(tǒng)一平臺的數(shù)據(jù)覆蓋醫(yī)院、藥店、藥企、器械企業(yè)、患者、醫(yī)保多方。

一位不便具名的醫(yī)保專家就對賽柏藍(lán)指出，目前通過一個代碼醫(yī)保在飛檢醫(yī)院的過程中就可以知道醫(yī)院用的是哪家藥企的哪個產(chǎn)品，可以說是一目了然。

未來，在目錄調(diào)整、支付改革、定點(diǎn)管理、藥耗招采、價(jià)格管理、基金監(jiān)管等醫(yī)保業(yè)務(wù)上，全國統(tǒng)一醫(yī)保平臺將提供支撐和引領(lǐng)性作用，至于對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、企業(yè)的影響，也在通過這一平臺產(chǎn)生多米諾骨牌效應(yīng)。

據(jù)賽柏藍(lán)分析，隨著全國醫(yī)保統(tǒng)一平臺的上線運(yùn)行，至少在以下幾個方面將直接影響藥企。

02 帶量采購撬動藥價(jià)透明

全國統(tǒng)一醫(yī)保平臺的14個子系統(tǒng)之一就是“藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)”。藥品和耗材招采管理系統(tǒng)可以加強(qiáng)對于全國范圍內(nèi)藥品招采的監(jiān)控和管理，既可以承擔(dān)藥品集采經(jīng)辦、線上交易的職能，也可以進(jìn)行藥品價(jià)格監(jiān)測。

國家醫(yī)保局規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)司司長王文君對《紀(jì)檢監(jiān)察報(bào)》表示，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建成后，將加快實(shí)現(xiàn)全國藥品耗材編碼標(biāo)準(zhǔn)化，推進(jìn)“帶碼招標(biāo)、帶碼采購、帶碼結(jié)算”，便于數(shù)據(jù)在全國范圍互認(rèn)、流轉(zhuǎn)、共享，促進(jìn)省際間價(jià)格信息互聯(lián)互通、更加透明。各地開展集中采購過程中，可以更加便捷地利用平臺上的價(jià)格信息，掌握產(chǎn)品真實(shí)價(jià)格，更好引導(dǎo)企業(yè)形成合理中選價(jià)格，擠出虛高價(jià)格水分。

同時，采購價(jià)格信息互聯(lián)互通后，也能對醫(yī)療機(jī)構(gòu)“采購高價(jià)藥品多、低價(jià)藥品少”的不合理現(xiàn)象起到制約作用，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動規(guī)范采購行為。

此前國家醫(yī)保局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也表示，在目前帶量采購成效的基礎(chǔ)上，醫(yī)藥集中采購平臺建設(shè)：

對于推動集采成為公立醫(yī)院采購的主導(dǎo)模式，不斷擴(kuò)大集采品種數(shù)量，推動報(bào)價(jià)報(bào)量準(zhǔn)確、加強(qiáng)供應(yīng)跟蹤、回款監(jiān)測都有重要作用；對推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上采購，完成“十四五”末，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省級集中采購平臺采購藥品金額占全部采購藥品（不含中藥飲片）金額的比例達(dá)到90%，在線上形成真實(shí)的交易和價(jià)格數(shù)據(jù)有重要作用；還可以強(qiáng)化藥品價(jià)格監(jiān)測；*終形成全國統(tǒng)一開放的集采市場。

“十四五”醫(yī)保規(guī)劃也要求，強(qiáng)化對集中采購機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一指導(dǎo)，規(guī)范地方開展集中帶量采購，形成國家、省級、跨地區(qū)聯(lián)盟采購相互配合、協(xié)同推進(jìn)的工作格局；建立以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的省級集中采購平臺；推進(jìn)并規(guī)范醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。

“十四五”醫(yī)保規(guī)劃也要求還要求加強(qiáng)價(jià)格監(jiān)測。全面建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材的采購價(jià)格信息監(jiān)測機(jī)制、交易價(jià)格信息共享機(jī)制，推動實(shí)施全國醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測工程；同時加強(qiáng)價(jià)格監(jiān)管——靈活運(yùn)用成本調(diào)查、函詢約談、信用評價(jià)、信息披露、價(jià)格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具，精準(zhǔn)施策，有效傳導(dǎo)，遏制藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格虛高，兼顧企業(yè)合理利潤，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

03 精準(zhǔn)打擊大處方、濫用藥

全國統(tǒng)一醫(yī)保平臺的子系統(tǒng)之一還有智慧監(jiān)管監(jiān)測子系統(tǒng)，可以實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保業(yè)務(wù)的全流程監(jiān)測，以及對醫(yī)保基金形成立體化、全方位、全流程監(jiān)管，*終做到對違規(guī)行為進(jìn)行預(yù)警和處理，確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。

王文君還指出，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，可實(shí)時篩查醫(yī)保異常結(jié)算情況，精準(zhǔn)定位虛構(gòu)就診記錄等欺詐騙保行為，做到全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控，提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力和監(jiān)管效能。

此外，還可以提高分析能力，改變過去數(shù)據(jù)分散、難以有效挖掘應(yīng)用難題。醫(yī)保大數(shù)據(jù)覆蓋范圍廣、迭代速度快，對醫(yī)療行為實(shí)現(xiàn)全面記錄和匯集，通過加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，可以有效提升醫(yī)保基金監(jiān)管的智能化、決策分析的精準(zhǔn)化，精準(zhǔn)打擊大處方、濫用藥、違規(guī)騙保等行為，促進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)管從單一的限制控費(fèi)，升級至審核臨床使用的診療方案，醫(yī)保基金監(jiān)管工作將更加科學(xué)合理，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)保基金使用的規(guī)范化、透明化。

值得注意的是，各項(xiàng)數(shù)據(jù)還實(shí)現(xiàn)了國家、省、市、縣四級醫(yī)保部門，以及醫(yī)保與人社、民政、稅務(wù)等部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等單位的互聯(lián)互通和有序共享，一切數(shù)據(jù)都“有跡可循、有據(jù)可查”，*終可以實(shí)現(xiàn)對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的直接監(jiān)控。還能通過與公安部門數(shù)據(jù)共享，形成工作合力，高壓打擊欺詐騙保行為。

2018年至2021年，全國共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)超過240萬家次，處理近115萬家次，累計(jì)追回醫(yī)?；?83億元。

“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃已經(jīng)提出，全面推進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用智能審核，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。

04 倒逼醫(yī)院加強(qiáng)控費(fèi)

王文君認(rèn)為，當(dāng)前，醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，每一項(xiàng)改革都是利益關(guān)系的深度調(diào)整。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)市場**的特點(diǎn)是信息不對稱，醫(yī)保局依托信息化建設(shè)，更好聯(lián)動起醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥各利益相關(guān)方，有助于有效解決各方的信息不對稱，對公立醫(yī)院改革、支付方式改革、藥品價(jià)格改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革等難點(diǎn)領(lǐng)域形成倒逼機(jī)制，發(fā)揮引導(dǎo)作用，更好促進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動。

今年4月15日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于做好支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP功能模塊使用銜接工作的通知》提到，為落實(shí)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃》，推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革向縱深發(fā)展，國家醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺開發(fā)了DRG/DIP功能模塊基礎(chǔ)版。

2022年6月底前，將選擇部分新開展DRG/DIP支付方式改革地區(qū)，試用全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺DRG/DIP功能模塊；2022年11月底前，實(shí)現(xiàn)DRG/DIP功能模塊在全國落地應(yīng)用。

有專業(yè)人士分析指出，DRG/DIP功能模塊是一種支付系統(tǒng)，主要是為DRG/DIP等醫(yī)保支付方式改革做準(zhǔn)備。

無論是按病種付費(fèi)還是按疾病分組付費(fèi)，都需要根據(jù)疾病以及相應(yīng)診療特征去確定診療路徑以及支付標(biāo)準(zhǔn)。

DRG/DIP功能模塊在全國落地應(yīng)用將加速DRG/DIP在全國推廣。根據(jù)“十四五”醫(yī)保規(guī)劃的規(guī)定，到2025年，實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)和按病種付費(fèi)的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的比例要達(dá)到70%。

國家醫(yī)保局出臺的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃》明確，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)。

到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。

隨著DRG和DIP的推開，能夠通過將藥品、診療等利潤中心變?yōu)槌杀局行牡贡漆t(yī)院控費(fèi)、規(guī)范醫(yī)生醫(yī)療行為，*終控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

05 或推動醫(yī)保線上結(jié)算

“藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)”在承擔(dān)藥品集采線上交易的同時也有望加強(qiáng)藥品回款的線上結(jié)算。

此前國家醫(yī)保局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)曾表示，回款不及時是影響企業(yè)正常運(yùn)營的重要因素。

2021年6月4日，國家醫(yī)保局等8部門發(fā)布《關(guān)于開展國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用的指導(dǎo)意見》要求確?；乜?。

在醫(yī)保基金總額預(yù)算管理基礎(chǔ)上開展結(jié)算，建立集中帶量采購預(yù)付機(jī)制，醫(yī)?；鸢床坏陀谀甓燃s定采購金額30%的比例預(yù)付，并按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購進(jìn)度，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請撥付的醫(yī)療費(fèi)用中逐步?jīng)_抵預(yù)付金。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按采購合同與企業(yè)及時結(jié)清貨款，結(jié)清時間不得超過交貨驗(yàn)收合格后次月底。推進(jìn)醫(yī)保基金與企業(yè)直接結(jié)算。

藥品和醫(yī)用耗材招采系統(tǒng)預(yù)計(jì)有望實(shí)現(xiàn)線上結(jié)算，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時結(jié)清藥款，縮短藥企賬期。未來，*終可能實(shí)現(xiàn)全品種、全交易額在平臺監(jiān)管下的線上結(jié)算。

隨著全國醫(yī)保統(tǒng)一平臺的不斷成熟，更多改革效應(yīng)還將持續(xù)釋放。

素材參考：《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》