為什么說美國醫(yī)療體系是個“壞榜樣”

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來源:奇點網(wǎng)


  看到這個題目,肯定很多朋友會跳起來問:無論是醫(yī)療服務供應方的多樣性,還是健康保險公司的實力,還是各種技術創(chuàng)新、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療創(chuàng)新,美國無一不是走在世界前列,在美國醫(yī)療領域自由市場,組織效率如此之高,你為什么說他是個“壞榜樣”呢?難道不值得中國學習嗎?

  別著急,這里并不是要否定美國的醫(yī)療體系,而是對于中國來說,要借鑒某一體系的經(jīng)驗,首先要看鞋子穿在腳上合適不合適。     我們可以仔細想想,一個人均 GDP 54,629 美金的發(fā)達國家和一個人均GDP 7,590 美金的發(fā)展中國家究竟在哪些層面有可比性?一個醫(yī)療支出占GDP17.5%的國家,和一個剛剛建立全民醫(yī)保體系、醫(yī)療支出占GDP 5.5%的國家,在哪個維度上可以去比較?

我們先來看看美國醫(yī)療體系的整體結(jié)構(gòu)。

  根據(jù) Health Affaires 的數(shù)據(jù),2014年美國醫(yī)療支出30,313億美金,占整個GDP的17.5%,當年美國GDP總量為173,481億美金,其中自掏腰包的支出為 3,298億美金,占支出的10.8%;美國總?cè)丝?.18億,人均醫(yī)療支出 9,523美金,人均GDP54,502美金。2014年,美國醫(yī)療支出比上年增長了5.3%,超過2013年2.9%的增幅。

私立非營利性醫(yī)院為主力軍,同時醫(yī)療預防體系薄弱

  從醫(yī)療服務供應體系來說,美國的基層醫(yī)療全部由私人開業(yè)的家庭醫(yī)生來完成,這些家庭醫(yī)生的初級醫(yī)療保健服務,往往包含在某一個醫(yī)療保險的網(wǎng)絡內(nèi),擔當健康守門人的角色。

  從醫(yī)院的床位資源看,美國只有15%的床位屬于政府舉辦的公立醫(yī)院,約70%的床位屬于私立非營利性醫(yī)院,約15%的床位屬于私人營利性醫(yī)院。根據(jù) 美國The American Hospital Association 2016年的數(shù)據(jù),美國一般醫(yī)院(除監(jiān)獄醫(yī)院、大學醫(yī)務室等)數(shù)量為4,926 家,其中政府舉辦的醫(yī)院為1003家,占20.3%;私立非營利性醫(yī)院為2,870家,占58.2%;私立營利性醫(yī)院為1,053家,占21.3%。

  從資源上看,美國社會辦醫(yī)數(shù)量占80%,但私立非營利性醫(yī)療機構(gòu)居主導地位。美國對醫(yī)院的所有制保持開放態(tài)度,不像日本那樣,禁止私立營利性醫(yī)院。在自由和寬松的環(huán)境下,美國醫(yī)療服務提供方包括:醫(yī)院,自由執(zhí)業(yè)的各類醫(yī)生集團,個體診所,合伙診所。

  在美國,醫(yī)療服務領域的理念還是以治療為主,比如人們做一個置換關節(jié)的手術會很容易,但在預防慢性病方面,美國做得并不好。

醫(yī)療資源越來越聚集,私立保險公司消耗了過多社會資源

  從整個保險體系來看,美國政府承擔了65歲以上老年人、貧困人口和殘疾人的醫(yī)療保險,它們分別是Medicare 和Medicaid,私立保險機構(gòu)覆蓋了至少56%的人群。2012年前,美國并不要求人們強制購買保險,2012年奧巴馬ACA法案出臺后,要求大部人 強制購買保險,要求雇主必須為員工購買保險。當然,現(xiàn)在奧巴馬醫(yī)改還在2016年的大選中風雨飄搖,其命運并不確定。

  美國的保險網(wǎng)絡有各種模式,*典型的是管理式醫(yī)療機構(gòu)HMOs,比如凱撒集團,在這個保險體系內(nèi)設定了嚴格的分級診療體系,保險人必須選擇一位家庭醫(yī)生,轉(zhuǎn)診后才能報銷,在HMOs體系外,保險公司不負擔任何開支。

  在保險公司、醫(yī)療服務、患者、醫(yī)藥企業(yè)多方博弈的生態(tài)下,**的贏家是保險公司。根據(jù)美國的statistic網(wǎng)站,2014年美國life and health insurance industry 的收入達到8779億美元(圖1)。其次是醫(yī)藥市場,2014年美國醫(yī)藥市場為3740億美元(圖2),占全世界醫(yī)藥市場的40%。*后是醫(yī)療器械市 場,2014年美國醫(yī)療器械市場為1360億美元(圖3)。

圖一


圖二


圖三


  隨著保險公司話語權(quán)越來越強,美國的醫(yī)療服務機構(gòu)呈現(xiàn)這樣一個趨勢:個體診所面對保險談判精疲力盡,很多個體診所要么改去加拿大執(zhí)業(yè),要么干脆關掉 診所被醫(yī)院雇用。單體醫(yī)院趨于聯(lián)合,增加與保險公司談判的籌碼。醫(yī)生集團也由小規(guī)模,逐漸多學科聯(lián)合,原因之一是:增加和保險公司談判的力度。

  保險公司的行政和管理成本,給社會帶來了沉重的負擔。根據(jù)美國媒體報道,美國醫(yī)療支出中有21%花在了行政管理成本上,其中85%來源于私人保險公司(來源1)。

**的問題是:醫(yī)療投入和健康產(chǎn)出不成正比

  健康結(jié)果和財務可持續(xù)性,幾乎是美國醫(yī)療體系*受詬病的靶點(圖4、圖5)。美國用了占GDP 17.5%的費用,*后獲得的人均壽命與人均醫(yī)療支出僅為美國零頭的古巴相差不遠。從健康產(chǎn)出看,美國的人均壽命低于OECD國家,特別是發(fā)達國家水平。

圖四


圖5(*高的一項為美國)

  2014年,美國醫(yī)療支出比上年增長了5.3%,超過2013年2.9%的增幅,平均每個人的醫(yī)療開支為9,523美金。在過去的35年里,美國在總商品和服務上的消費以年平均7.2%的速度在增長,而醫(yī)療保健的消費增長率卻高達9.8%。

  美國醫(yī)療保健的費用增長長期高于整體經(jīng)濟的增長,為此美國聯(lián)邦政府、企業(yè)雇主和家庭都承擔了巨大的財務壓力。美國《Ameiricas’ Bitter Pill 》這一書的反思:醫(yī)療費用也是美國家庭**的單體消費和支出項目,這些支出包括個人自費,也包括支付的保費。根據(jù) Health Affaires 的數(shù)據(jù),2014年在美國3萬億美金的醫(yī)療支出中,財務分擔分別如下:households (家庭)占28%,federal government(聯(lián)邦政府)占28%,private businesses(私人企業(yè))占20%,local govements(地方政府)占17%。

我們小結(jié)一下美國醫(yī)療體系的特點:

**,美國在醫(yī)療創(chuàng)新方面的各項投入比任何國家都高,在新技術和新藥品的使用上,美國也走在全球前列。

第二,美國以商業(yè)保險為主流的分散支付方在控制醫(yī)療費用上漲方面合力不足。雇主的醫(yī)療負擔越來越重,另外為了增加和保險公司談判的籌碼,醫(yī)院趨向于集中、聯(lián)合,導致供給方集中,個體診所的生存空間越來越窄。

第三,美國基礎醫(yī)療體系薄弱,特別是預防為主的醫(yī)療體系,導致很多慢性病和老年疾病沒有得到積極干預,從而推高了整體費用。

第四,美國商業(yè)保險的運行機制抬高了整個行業(yè)的行政成本,極大地消耗了社會資源。

第五,美國在疾病治療上投入了大量費用,而在慢性病、老年疾病等健康干預上卻非常被動,包括肥胖在內(nèi)的生活方式疾病長期困擾著美國。

  看到這里我們就會明白,為什么美國醫(yī)療支出高得出奇。美國多樣化的醫(yī)療服務體系和市場競爭機制,值得中國學習。但我們也必須明白,一個國家的健康醫(yī) 療體系必須在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療提供效率、健康結(jié)果和財務上保持平衡,觀察美國醫(yī)療體系可以帶給我們很多反思:比如更理解基礎醫(yī)療對于中國未來的重要性;警惕 醫(yī)保籌資擴容后帶來的財務可續(xù)性壓力;加強慢病管理和健康干預等等。




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