國家發(fā)布，全國醫(yī)保飛檢新動(dòng)作

來源 ： 賽柏藍(lán)   作者：牧之 遙望

01 醫(yī)保飛檢管理辦法再次公開征求意見

11月24日，國家醫(yī)保局發(fā)布關(guān)于《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法（征求意見稿）》（原文見文末）再次公開征求意見的公告，意見反饋截止時(shí)間為2022年12月23日。

相關(guān)人士對賽柏藍(lán)表示，如果到了截止時(shí)間沒有更多反饋意見，預(yù)計(jì)后續(xù)將進(jìn)入正式發(fā)布和執(zhí)行階段。

國家醫(yī)保局成立以來，飛檢作為醫(yī)保基金監(jiān)管的一種重要手段，在維護(hù)人民群眾的“救命錢”方面發(fā)揮了重要作用。

今年7月，國家醫(yī)保局發(fā)布通知，將聯(lián)合財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局開展2022年醫(yī)?；痫w行檢查。

據(jù)悉，這是國家醫(yī)保局開展飛行檢查近四年以來，**次公開發(fā)布飛檢通知，也是**次以文件形式正式披露飛檢的工作重點(diǎn)與各項(xiàng)要求。

隨全國醫(yī)保飛檢通知同時(shí)發(fā)布的還有《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》（以下簡稱《工作方案》）明確指出，本輪檢查時(shí)間范圍為自2020年1月1日以來的醫(yī)保基金使用情況，即追溯過去兩年半的“兩定”醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用違法違規(guī)行為。

根據(jù)《工作方案》，針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查包括：基金使用內(nèi)部管理情況，財(cái)務(wù)管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費(fèi)（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測費(fèi)用）、串換項(xiàng)目、違規(guī)采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產(chǎn)品等行為。

同時(shí)，在此前的醫(yī)保飛檢中，血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域的醫(yī)?；疬`法違規(guī)使用情況較多，血透中的虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、過度診療、過度檢查、超量開藥、重復(fù)開藥、超醫(yī)保基金支付范圍使用等行為，與高值醫(yī)用耗材的不合理使用藥械、違規(guī)采購、未按要求采購和使用集采產(chǎn)品等行為，也將進(jìn)入國家醫(yī)保飛檢的重點(diǎn)范圍之列。

根據(jù)國家醫(yī)保局歷年發(fā)布的《全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2019年~2021年，醫(yī)保飛檢共查出涉嫌違法違規(guī)資金分別為22.32億元、5.4億元以及5.58億元。國家醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2021年，國家醫(yī)保飛檢已進(jìn)行了160余次，這還不包括省內(nèi)組織進(jìn)行的飛檢組次。

如果《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式執(zhí)行，國家醫(yī)保局開展飛檢工作的依據(jù)將更加充分。

相關(guān)人士告訴賽柏藍(lán)，相比于2019年7月國家醫(yī)保局印發(fā)的《醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查規(guī)程》，未來正式執(zhí)行的《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》細(xì)則更多、效力更強(qiáng)，可以更有效地支撐之后的醫(yī)?；痫w檢工作。

他表示，上述文件基本確定，目前主要是執(zhí)行公開征詢意見的流程，為期一個(gè)月。等到在醫(yī)保局和司法部網(wǎng)站均征求完意見后，才算是正式走完這**程，繼而進(jìn)入正式執(zhí)行階段。

02 醫(yī)保飛檢全國推進(jìn)

截至目前，今年已有21個(gè)省份完成飛檢。

相關(guān)人士告訴賽柏藍(lán)，此前在開展相關(guān)飛檢工作時(shí)，總會(huì)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)表示對于自己被抽中以及具體檢查領(lǐng)域的不理解。

他表示，國家醫(yī)保局飛檢的醫(yī)院往往是地方檢查起來有難度的機(jī)構(gòu)。所以涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般等級較高，問題也比較典型。也正因如此，才能實(shí)現(xiàn)查一地就在一地形成敲山震虎的效果。

以去年為例，《2021年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》顯示，全年共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)70.8萬家，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)41.4萬家，共追回醫(yī)保資金234.18億元，組織開展飛行檢查30組次，實(shí)際檢查29個(gè)省份的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)68家、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)30家，查出涉嫌違法違規(guī)資金5.58億元，對整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生了極強(qiáng)的震懾作用。

上述人士猜測，不久后醫(yī)保局可能還會(huì)發(fā)布有關(guān)飛行檢查的通知，具體的飛檢工作安排也會(huì)進(jìn)一步優(yōu)化。

長期以來，醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域存在私自采購、開單提成、過度使用、商業(yè)統(tǒng)方等違規(guī)違法行為，官方對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查也是倒逼藥企在進(jìn)院和推廣環(huán)節(jié)更加規(guī)范，擠壓帶金銷售等不合規(guī)行為。

在此次全國范圍的飛檢中，違規(guī)采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產(chǎn)品均在檢查的范圍內(nèi)。由此可見，醫(yī)保飛檢雖然是查醫(yī)院，但是與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)息息相關(guān)，對大處方、亂用藥的檢查也是倒逼藥企在進(jìn)院和推廣環(huán)節(jié)更加規(guī)范，對于帶金銷售等不合規(guī)行為也有相當(dāng)?shù)臄D壓作用。

此外，值得注意的是，今年的飛檢行動(dòng)加強(qiáng)了數(shù)據(jù)分析。結(jié)合檢查重點(diǎn)，提前提取指定范圍內(nèi)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，開展前期篩查分析。隨著改革不斷深入，未來的醫(yī)保監(jiān)管將朝著智能化、專業(yè)化方向發(fā)展。

附：《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法（征求意見稿）》原文

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