醫(yī)保局通知：二級(jí)以上公立醫(yī)院，大批器械支付有變！

來(lái)源： 賽柏藍(lán)器械

DRG/DIP改革全速鋪開(kāi)，創(chuàng)新器械“開(kāi)口”。

二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，

全部納入DRG實(shí)際付費(fèi)范圍

近日，北京市醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)2023年北京市醫(yī)療保障重點(diǎn)工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）。

《通知》指出，要持續(xù)深化多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。住院提速擴(kuò)面推行DRG付費(fèi)，將全市符合條件的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入實(shí)際付費(fèi)范圍。完善新藥新技術(shù)和特殊病例除外處理機(jī)制，深化DRG付費(fèi)和帶量采購(gòu)政策聯(lián)動(dòng)管理。研究在部分緊密型醫(yī)聯(lián)體試行糖尿病、高血壓等慢性病門(mén)診按人頭付費(fèi)。

持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保總額預(yù)算管理新模式。完善總額預(yù)算管理（BJ-GBI）費(fèi)用預(yù)算清算機(jī)制，強(qiáng)化BJ-GBI質(zhì)量評(píng)價(jià)，發(fā)揮以質(zhì)量為核心的醫(yī)保價(jià)值支付作用。做好與DRG付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等支付方式的有效銜接，做好與集中采購(gòu)、國(guó)家談判藥品等政策的高效聯(lián)動(dòng)。

提升智能監(jiān)管，推進(jìn)DRG等支付方式改革的智能審核監(jiān)控，適時(shí)探索對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的智能審核監(jiān)控。

當(dāng)前，全國(guó)DRG/DIP支付方式改革如火如荼，部分試點(diǎn)地區(qū)已提前完成三年行動(dòng)計(jì)劃相關(guān)任務(wù)。

廣東省醫(yī)保局去年發(fā)文稱(chēng)，廣州、深圳、珠海、汕頭、佛山、河源等6個(gè)試點(diǎn)城市已完成國(guó)家DIP、DRG試點(diǎn)任務(wù)，在先期啟動(dòng)的試點(diǎn)城市不斷鞏固改革成果的基礎(chǔ)上，其余市2022年全部開(kāi)展DIP支付方式改革，將提前兩年實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

河北省醫(yī)保局研究出臺(tái)《河北省DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)推進(jìn)方案》，計(jì)劃2022年底實(shí)現(xiàn)全省所有統(tǒng)籌區(qū)全覆蓋，2023年底實(shí)現(xiàn)開(kāi)展住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，提前一年完成國(guó)家改革任務(wù)。

《上海市DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案（2022-2024年）》提出，2022年實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)?；鹬С稣甲≡横t(yī)保基金支出達(dá)到70%，提前2年完成國(guó)家醫(yī)?；鹑娓采w任務(wù)。同步探索居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG/DIP付費(fèi)，2022年開(kāi)展可行性研究，2023年開(kāi)展試點(diǎn)，2024年面上推廣。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局此前發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》。到2024年底，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開(kāi)展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作，先期啟動(dòng)試點(diǎn)地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。

創(chuàng)新器械，留出“三年”時(shí)間窗口

DRG/DIP支付方式改革中，藥品、耗材由醫(yī)院的盈利項(xiàng)變?yōu)槌杀卷?xiàng)。醫(yī)院發(fā)展模式驟變之下，新藥、新技術(shù)的發(fā)展成為需要特殊關(guān)注的一環(huán)。

去年7月，北京市醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)CHS-DRG付費(fèi)新藥新技術(shù)除外支付管理辦法的通知（試行）》，決定試行CHS-DRG付費(fèi)新藥新技術(shù)除外支付管理辦法。

根據(jù)試行辦法，藥品及醫(yī)療器械申報(bào)需要符合“三年內(nèi)（指含申報(bào)年度及之前的兩個(gè)自然年度，下同）經(jīng)藥監(jiān)部門(mén)批準(zhǔn)上市的新通用名藥品/醫(yī)療器械；三年內(nèi)因增加功能主治或適應(yīng)癥發(fā)生重大變化的藥品；三年內(nèi)新納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的藥品；三年內(nèi)由于價(jià)格調(diào)整新增的可另行收費(fèi)的醫(yī)療器械”，“臨床效果較傳統(tǒng)藥品/醫(yī)療器械有較大提升”，“全市累計(jì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員病例達(dá)到50例以上，罕見(jiàn)病不受例數(shù)限制”等限制條件。

盡管申報(bào)條件頗為嚴(yán)格，除外支付政策的出臺(tái)依然給創(chuàng)新產(chǎn)品打開(kāi)了窗口，一時(shí)之間成為關(guān)注焦點(diǎn)。

今年3月，國(guó)家醫(yī)保局公開(kāi)《對(duì)十三屆全國(guó)人大五次會(huì)議第3298號(hào)建議的答復(fù)》，其中肯定了北京、河北邯鄲等地方醫(yī)保部門(mén)在試點(diǎn)工作中探索建立的 CHS-DRG 付費(fèi)支持醫(yī)療新技術(shù)有關(guān)機(jī)制。

據(jù)了解，河北邯鄲明確了付費(fèi)異常高值和異常低值的病組可按項(xiàng)目付費(fèi)，確定特殊治療、特殊用藥，高值耗材的清單，可以不納入DRG分組，確保全覆蓋。

除上述地區(qū)外，佛山、徐州、三明、杭州、日照等多地也出臺(tái)了相關(guān)舉措，探索特殊支付政策配套方案。例如，杭州市對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院因開(kāi)展達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)、TAVI、飛秒、TOMO等項(xiàng)目導(dǎo)致個(gè)別病例費(fèi)用高于病組均費(fèi)的情況，對(duì)醫(yī)院追加補(bǔ)償。佛山、徐州針對(duì)極高費(fèi)用病例以及特需服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施豁免支付；三明市針對(duì)部分醫(yī)用耗材實(shí)行除外清單制度。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局制定發(fā)布的《國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組 (CHS-DRG) 分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》。針對(duì)已在醫(yī)保經(jīng)辦備案的新技術(shù)項(xiàng)目，技術(shù)規(guī)范明確可暫先按項(xiàng)目付費(fèi)執(zhí)行一年后，再根據(jù)數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算，修訂該病種分組的支付標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)疑難重癥，技術(shù)規(guī)范明確可提高疑難重癥DRG組的權(quán)重值，降低輕癥DRG組的權(quán)重值。

伴隨DRG/DIP支付配套措施的不斷完善，會(huì)否出現(xiàn)更多新藥、新技術(shù)、創(chuàng)新器械支持機(jī)制，我們將持續(xù)關(guān)注。

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