醫(yī)保局下場，醫(yī)院自主定價權力收縮

來源：醫(yī)學界智庫

7月1號起，MDT也要實行“一口價”了。

近日，湖南省醫(yī)療保障局*新印發(fā)了《關于新增試行及規(guī)范調(diào)整部分醫(yī)療服務價格項目的通知》（以下簡稱《通知》），在新增試行的51項醫(yī)療服務價格項目中，就涵蓋多學科聯(lián)合診療（MDT）項目，標準為400元/次。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林表示，MDT由省一級的醫(yī)保局統(tǒng)一定價，湖南省此舉在全國范圍內(nèi)尚屬首次。此前，MDT在部分醫(yī)院被列為特需項目，醫(yī)院自己可以立項，然后報醫(yī)保局進行價格備案。

而按照湖南醫(yī)保局的要求，從《通知》正式實施的7月1日起，該省涉及特需醫(yī)療服務價格項目的文件自行廢止。

湖南省“整齊劃一”的動作是否會成為全國性趨勢？或許可以從目前各地MDT定價機制和醫(yī)院實施現(xiàn)狀中一探究竟。

01、400元/次的價格只能低，不能高

湖南省醫(yī)保局在《通知》中給出了MDT包含的具體服務釋義：通過組織三個及以上學科的副高級職稱（含）以上醫(yī)務人員聯(lián)合診察，為病情涉及多學科，多系統(tǒng)需要多個?？茀f(xié)同診療的患者或疑難病患者提供“一站式”醫(yī)療服務，量身定制個體化的**診療方案，解決醫(yī)療服務中的疑難雜癥。

圖/湖南省醫(yī)保局

《通知》還指出，MDT項目400元/次的定價為全省*高指導價，省內(nèi)二級及以上具備相關資質(zhì)的醫(yī)療機構可以在試行價格范圍內(nèi)自主定價，下限不浮。

換句話說，湖南省各醫(yī)院如要開展MDT項目，400元/次的價格只能低，不能高。

在湖南省之前，MDT會診在全國各省物價部門并未出臺明確的收費政策，不同醫(yī)院進行了自主的價格探索。

南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院于2017年開始組織開展MDT，總會計師尼燕告訴“醫(yī)學界智庫”，醫(yī)院剛開始是按照特需項目收費，每次1000元。2020年深圳市醫(yī)保局出臺相關文件，MDT轉(zhuǎn)變?yōu)槭袌稣{(diào)節(jié)價項目，目前的定價為300元/次。

同在廣東省的惠州市中醫(yī)醫(yī)院也在其官網(wǎng)公示過MDT收費價格，并在定價中著重考慮了學科參與數(shù)目。按照市場調(diào)節(jié)價項目的原則，該醫(yī)院以三個學科為基礎，收費標準定為420元/次，每增加一個學科收費增加130元。

而汕頭市龍湖人民醫(yī)院除了考慮參與MDT的?？茢?shù)量，還將專家來源納入定價要素，將其劃分為院內(nèi)、院外，市級、省級、***和***。具體定價標準為：三個專業(yè)院內(nèi)聯(lián)合會90診540元/次，四個專業(yè)院內(nèi)聯(lián)合會診720元/次……七個專業(yè)院內(nèi)聯(lián)合會診1260元/次；本市院際1440元/次；省內(nèi)院際1800元/次；國內(nèi)院際2400元/次；國際院際2520元/次。

02、為了防止被濫用 醫(yī)院開展MDT應該有所限制

MDT的收費政策跟不上，客觀上是由于MDT模式進駐中國的時間較晚。

上世紀60年代，美國梅奧診所率先提出MDT模式，90年代后，MDT走向正規(guī)化，這一模式也由腫瘤診療逐漸推廣到各個領域。隨著NCCN新的MDT相關指南的發(fā)布，MDT模式仍在不斷的發(fā)展與完善中。

目前，法國、英國、德國等醫(yī)療中心相對集中的國家，MDT模式已經(jīng)成為醫(yī)院醫(yī)療體系的重要組成部分。其中，英國已經(jīng)建立MDT國家質(zhì)量標準，并在2000年將MDT寫入國家癌癥計劃政策，要求所有的癌癥患者在確診為惡性腫瘤后都要求由專家團隊進行正式評審確定治療方案。

2007年，我國個別醫(yī)院開始在單病種癌癥診療中心實施多學科聯(lián)合會診，2010年起，更多三級醫(yī)院加入“MDT大軍”，嘗試為疑難重癥患者提供綜合會診。但相比英美等西方發(fā)達國家，我國實施MDT模式的醫(yī)院依然很少。截止2018年底，我國實施MDT的三級甲等醫(yī)院共有231家，僅占三甲醫(yī)院的16%，三級醫(yī)院的9%。醫(yī)療資源不足成為MDT在醫(yī)院覆蓋率低的關鍵因素之一。

國家層面的試點推廣動作在5年前正式啟動。2018年11月30日，國家衛(wèi)健委公布**批231家腫瘤（消化系統(tǒng)）多學科診療試點醫(yī)院名單。試點方案指出，在具有腫瘤診療相關?？频娜壘C合醫(yī)院和腫瘤?？漆t(yī)院，首選消化系統(tǒng)腫瘤開展試點工作，并逐步擴大病種范圍。

江蘇省腫瘤醫(yī)院就在首批試點行列中。從肺小結節(jié)開始，目前該醫(yī)院已經(jīng)有針對于19種疾病的多學科聯(lián)合門診，總會計師季花表示，部分MDT的需求量是非常大的。而在2022年6月升為三甲的南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院，MDT月均服務量已經(jīng)達到了近70例。

但新技術、新理念總是一把雙刃劍。MDT理論上可以解決患者遇病到處掛號的痛點，尤其有共患疾病的老年人越來越多的當下，MDT能提高診療效率。與此同時，MDT的開展也要有限制。

“為了防止被濫用，醫(yī)院對MDT必須要規(guī)范化管理。具體針對什么樣的病種、疾病，在開展的時候需要什么樣的配套條件，是專門開設門診還是作為會診費，是否包含住院服務，收費可以收幾次，這些都要定義清楚，不定義清楚，有的醫(yī)院可能會變相亂收費，進而引發(fā)醫(yī)患糾紛?！苯鸫毫直硎?。

2022年6月，國家衛(wèi)健委印發(fā)《醫(yī)療機構門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定》，提出嚴格落實門診首診負責制度，鼓勵醫(yī)療機構推行MDT門診，MDT門診由相對固定的專家團隊在固定的時間、地點出診。

此次湖南省醫(yī)保局的正式下場，控費只是表相，根本上還是為了規(guī)范診療行為。

03、定價偏低，醫(yī)生做MDT“靠情懷”

地方?jīng)]有出臺確切的收費標準，有關MDT會診的績效考核分配同樣也在摸索中。有文獻研究指出，不少醫(yī)生表示MDT會診投入大量的人力、物力，但缺乏合理補償機制，醫(yī)生價值無法體現(xiàn)，團隊積極性難以提高。

MDT是多學科、高年資醫(yī)生經(jīng)過充分討論形成的治療方案，與腫瘤相關的MDT會診包含內(nèi)科、外科、放療，還有與診斷相關的病理、影像，以及輔助的營養(yǎng)、心理等學科。具體績效如何分配，需要慎重考慮。

季花所在的江蘇省腫瘤醫(yī)院的MDT定價是將各科室專家的掛號費加總，然后按一定的比例分配給出診醫(yī)生?！盎旧鲜菐讉€科主任組成的團隊討論，有時候涉及到特殊病例，可能還要拉上其他?？浦魅我黄鹩懻?，但患者支付的費用不會再增加?！?/p>

從江蘇省腫瘤醫(yī)院公眾號預約掛號窗口看，該醫(yī)院的19項MDT門診服務價格在177-785元不等，定價*低的是惡性黑色素瘤MDT，*高的是肺小結節(jié)MDT。

河南省一家腫瘤?？漆t(yī)院的管理者則表示，河南省醫(yī)保局將消化道腫瘤MDT作為試點項目，劃定了480元/次的價格，他所在的醫(yī)院將收上來的錢按學科全部下發(fā)給醫(yī)生。

他認為，MDT是個高經(jīng)驗、高附加值的活動，但目前480塊的收費偏低，無法彌補MDT項目產(chǎn)生的醫(yī)療成本，“醫(yī)生完全是靠著情懷在做。”

該名管理者直言，我國當前制定的一些醫(yī)療服務價格對于醫(yī)生知識價值的尊重還不夠，譬如說給一些涉及高端設備檢查的項目定價很高，但對偏向臨床診斷的“無形勞務”定價卻很低。這制約了很多政策的實施和醫(yī)學本身的發(fā)展，也*終影響了患者的受益。

“MDT比一些高端檢查有價值得多，因為檢查結果是死的，如何解讀檢查結果是一個非常體現(xiàn)專家經(jīng)驗的過程”。他更支持惠州市“底價+學科”的收費模式，“一定要留個底價，因為MDT不止涉及科室專家的出診，還涉及對病患基礎信息的收集、整理、反饋。”

按照湖南省《通知》對MDT項目的釋義，所定價格涵蓋為患者提供診查服務的人力資源和基本物質(zhì)資源消耗。但所謂的人力資源消耗究竟僅考慮了出診專家的時間成本，還是將知識勞務價值一并納入其中，并不明確。

金春林認為，MDT的定價一定要考慮供需雙方的要素。患者疾病的嚴重程度是首要的考量因素，同時，醫(yī)院專家參與的數(shù)量、跨學科的數(shù)量、專家的水平都要綜合考慮。

04、漸入正規(guī)，MDT離納入醫(yī)保還有多遠？

處在探索階段的MDT，收費機制和績效分配政策不盡相同，但在“是否納入醫(yī)保支付”這個問題上，各省市達成了一致。湖南省醫(yī)保局的《通知》也再度明確：MDT不納入醫(yī)保支付范圍。

同中國相比，美國發(fā)達的醫(yī)療保險體系使得MDT費用報銷比例較高?！吨忻蓝鄬W科診療（MDT）發(fā)展比較分析》一文援引的數(shù)據(jù)顯示，目前中國私人醫(yī)療保險普及率較低（僅占9.1%），MDT費用報銷主要依賴公共醫(yī)療保險，且報銷比例低于美國。而高報銷反過來也促進了MDT在美國的發(fā)展。

季花認為，隨著患者對醫(yī)療質(zhì)量要求的提高，部分MDT項目未來會和醫(yī)保相銜接。但醫(yī)保相關政策的制定需要反復的調(diào)研，社會效益明顯，才有可能推廣下去。目前雖然很多大三甲的MDT已經(jīng)走上正規(guī)，但整體上來看，MDT在我國依然處在前期的探索階段。如果貿(mào)然與醫(yī)保掛鉤，有可能造成醫(yī)?；鸷歪t(yī)療資源的過度消耗。

尼燕指出，我國的基本醫(yī)療保障保的是“基本”，醫(yī)?；鹗褂米裾盏氖橇苛Χ?、盡力而為的原則。這樣的前提之下，短期內(nèi)MDT仍然傾向于醫(yī)院自主定價、患者自費的模式，她認為，MDT暫不會納入醫(yī)保。

金春林表示，MDT進醫(yī)保需要將MDT的應用場景劃分清楚?！岸歼M醫(yī)保不合適，一股腦全報銷肯定也不行，具體測算和操作的難度比較大?！?/p>

他進一步指出，如果MDT未來與醫(yī)保報銷銜接，醫(yī)保局必然要深度參與，如果采取“強干預”，那么以省為單位、采取統(tǒng)一定價的可能性是非常大的。

資料來源：

1.Reed.《中美多學科診療（MDT）發(fā)展比較分析》.腫瘤醫(yī)學論壇.

2.徐毓才.MDT診療收費標準來了！多地價格不一.看醫(yī)界.

3.張瑩.多學科診療模式下的績效分配與成本管理研究[J].中國總會計師，2022(7):149-151.

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