醫(yī)保局下場，醫(yī)院自主定價(jià)權(quán)力收縮

來源：醫(yī)學(xué)界智庫

7月1號起，MDT也要實(shí)行“一口價(jià)”了。

近日，湖南省醫(yī)療保障局*新印發(fā)了《關(guān)于新增試行及規(guī)范調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的通知》（以下簡稱《通知》），在新增試行的51項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目中，就涵蓋多學(xué)科聯(lián)合診療（MDT）項(xiàng)目，標(biāo)準(zhǔn)為400元/次。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林表示，MDT由省一級的醫(yī)保局統(tǒng)一定價(jià)，湖南省此舉在全國范圍內(nèi)尚屬首次。此前，MDT在部分醫(yī)院被列為特需項(xiàng)目，醫(yī)院自己可以立項(xiàng)，然后報(bào)醫(yī)保局進(jìn)行價(jià)格備案。

而按照湖南醫(yī)保局的要求，從《通知》正式實(shí)施的7月1日起，該省涉及特需醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的文件自行廢止。

湖南省“整齊劃一”的動(dòng)作是否會成為全國性趨勢？或許可以從目前各地MDT定價(jià)機(jī)制和醫(yī)院實(shí)施現(xiàn)狀中一探究竟。

01、400元/次的價(jià)格只能低，不能高

湖南省醫(yī)保局在《通知》中給出了MDT包含的具體服務(wù)釋義：通過組織三個(gè)及以上學(xué)科的副高級職稱（含）以上醫(yī)務(wù)人員聯(lián)合診察，為病情涉及多學(xué)科，多系統(tǒng)需要多個(gè)?？茀f(xié)同診療的患者或疑難病患者提供“一站式”醫(yī)療服務(wù)，量身定制個(gè)體化的**診療方案，解決醫(yī)療服務(wù)中的疑難雜癥。

圖/湖南省醫(yī)保局

《通知》還指出，MDT項(xiàng)目400元/次的定價(jià)為全省*高指導(dǎo)價(jià)，省內(nèi)二級及以上具備相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在試行價(jià)格范圍內(nèi)自主定價(jià)，下限不浮。

換句話說，湖南省各醫(yī)院如要開展MDT項(xiàng)目，400元/次的價(jià)格只能低，不能高。

在湖南省之前，MDT會診在全國各省物價(jià)部門并未出臺明確的收費(fèi)政策，不同醫(yī)院進(jìn)行了自主的價(jià)格探索。

南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院于2017年開始組織開展MDT，總會計(jì)師尼燕告訴“醫(yī)學(xué)界智庫”，醫(yī)院剛開始是按照特需項(xiàng)目收費(fèi)，每次1000元。2020年深圳市醫(yī)保局出臺相關(guān)文件，MDT轉(zhuǎn)變?yōu)槭袌稣{(diào)節(jié)價(jià)項(xiàng)目，目前的定價(jià)為300元/次。

同在廣東省的惠州市中醫(yī)醫(yī)院也在其官網(wǎng)公示過MDT收費(fèi)價(jià)格，并在定價(jià)中著重考慮了學(xué)科參與數(shù)目。按照市場調(diào)節(jié)價(jià)項(xiàng)目的原則，該醫(yī)院以三個(gè)學(xué)科為基礎(chǔ)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)定為420元/次，每增加一個(gè)學(xué)科收費(fèi)增加130元。

而汕頭市龍湖人民醫(yī)院除了考慮參與MDT的專科數(shù)量，還將專家來源納入定價(jià)要素，將其劃分為院內(nèi)、院外，市級、省級、***和***。具體定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：三個(gè)專業(yè)院內(nèi)聯(lián)合會90診540元/次，四個(gè)專業(yè)院內(nèi)聯(lián)合會診720元/次……七個(gè)專業(yè)院內(nèi)聯(lián)合會診1260元/次；本市院際1440元/次；省內(nèi)院際1800元/次；國內(nèi)院際2400元/次；國際院際2520元/次。

02、為了防止被濫用 醫(yī)院開展MDT應(yīng)該有所限制

MDT的收費(fèi)政策跟不上，客觀上是由于MDT模式進(jìn)駐中國的時(shí)間較晚。

上世紀(jì)60年代，美國梅奧診所率先提出MDT模式，90年代后，MDT走向正規(guī)化，這一模式也由腫瘤診療逐漸推廣到各個(gè)領(lǐng)域。隨著NCCN新的MDT相關(guān)指南的發(fā)布，MDT模式仍在不斷的發(fā)展與完善中。

目前，法國、英國、德國等醫(yī)療中心相對集中的國家，MDT模式已經(jīng)成為醫(yī)院醫(yī)療體系的重要組成部分。其中，英國已經(jīng)建立MDT國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并在2000年將MDT寫入國家癌癥計(jì)劃政策，要求所有的癌癥患者在確診為惡性腫瘤后都要求由專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行正式評審確定治療方案。

2007年，我國個(gè)別醫(yī)院開始在單病種癌癥診療中心實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會診，2010年起，更多三級醫(yī)院加入“MDT大軍”，嘗試為疑難重癥患者提供綜合會診。但相比英美等西方發(fā)達(dá)國家，我國實(shí)施MDT模式的醫(yī)院依然很少。截止2018年底，我國實(shí)施MDT的三級甲等醫(yī)院共有231家，僅占三甲醫(yī)院的16%，三級醫(yī)院的9%。醫(yī)療資源不足成為MDT在醫(yī)院覆蓋率低的關(guān)鍵因素之一。

國家層面的試點(diǎn)推廣動(dòng)作在5年前正式啟動(dòng)。2018年11月30日，國家衛(wèi)健委公布**批231家腫瘤（消化系統(tǒng)）多學(xué)科診療試點(diǎn)醫(yī)院名單。試點(diǎn)方案指出，在具有腫瘤診療相關(guān)專科的三級綜合醫(yī)院和腫瘤?？漆t(yī)院，首選消化系統(tǒng)腫瘤開展試點(diǎn)工作，并逐步擴(kuò)大病種范圍。

江蘇省腫瘤醫(yī)院就在首批試點(diǎn)行列中。從肺小結(jié)節(jié)開始，目前該醫(yī)院已經(jīng)有針對于19種疾病的多學(xué)科聯(lián)合門診，總會計(jì)師季花表示，部分MDT的需求量是非常大的。而在2022年6月升為三甲的南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，MDT月均服務(wù)量已經(jīng)達(dá)到了近70例。

但新技術(shù)、新理念總是一把雙刃劍。MDT理論上可以解決患者遇病到處掛號的痛點(diǎn)，尤其有共患疾病的老年人越來越多的當(dāng)下，MDT能提高診療效率。與此同時(shí)，MDT的開展也要有限制。

“為了防止被濫用，醫(yī)院對MDT必須要規(guī)范化管理。具體針對什么樣的病種、疾病，在開展的時(shí)候需要什么樣的配套條件，是專門開設(shè)門診還是作為會診費(fèi)，是否包含住院服務(wù)，收費(fèi)可以收幾次，這些都要定義清楚，不定義清楚，有的醫(yī)院可能會變相亂收費(fèi)，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)患糾紛。”金春林表示。

2022年6月，國家衛(wèi)健委印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定》，提出嚴(yán)格落實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制度，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行MDT門診，MDT門診由相對固定的專家團(tuán)隊(duì)在固定的時(shí)間、地點(diǎn)出診。

此次湖南省醫(yī)保局的正式下場，控費(fèi)只是表相，根本上還是為了規(guī)范診療行為。

03、定價(jià)偏低，醫(yī)生做MDT“靠情懷”

地方?jīng)]有出臺確切的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，有關(guān)MDT會診的績效考核分配同樣也在摸索中。有文獻(xiàn)研究指出，不少醫(yī)生表示MDT會診投入大量的人力、物力，但缺乏合理補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)生價(jià)值無法體現(xiàn)，團(tuán)隊(duì)積極性難以提高。

MDT是多學(xué)科、高年資醫(yī)生經(jīng)過充分討論形成的治療方案，與腫瘤相關(guān)的MDT會診包含內(nèi)科、外科、放療，還有與診斷相關(guān)的病理、影像，以及輔助的營養(yǎng)、心理等學(xué)科。具體績效如何分配，需要慎重考慮。

季花所在的江蘇省腫瘤醫(yī)院的MDT定價(jià)是將各科室專家的掛號費(fèi)加總，然后按一定的比例分配給出診醫(yī)生?！盎旧鲜菐讉€(gè)科主任組成的團(tuán)隊(duì)討論，有時(shí)候涉及到特殊病例，可能還要拉上其他專科主任一起討論，但患者支付的費(fèi)用不會再增加?！?/p>

從江蘇省腫瘤醫(yī)院公眾號預(yù)約掛號窗口看，該醫(yī)院的19項(xiàng)MDT門診服務(wù)價(jià)格在177-785元不等，定價(jià)*低的是惡性黑色素瘤MDT，*高的是肺小結(jié)節(jié)MDT。

河南省一家腫瘤?？漆t(yī)院的管理者則表示，河南省醫(yī)保局將消化道腫瘤MDT作為試點(diǎn)項(xiàng)目，劃定了480元/次的價(jià)格，他所在的醫(yī)院將收上來的錢按學(xué)科全部下發(fā)給醫(yī)生。

他認(rèn)為，MDT是個(gè)高經(jīng)驗(yàn)、高附加值的活動(dòng)，但目前480塊的收費(fèi)偏低，無法彌補(bǔ)MDT項(xiàng)目產(chǎn)生的醫(yī)療成本，“醫(yī)生完全是靠著情懷在做?！?/p>

該名管理者直言，我國當(dāng)前制定的一些醫(yī)療服務(wù)價(jià)格對于醫(yī)生知識價(jià)值的尊重還不夠，譬如說給一些涉及高端設(shè)備檢查的項(xiàng)目定價(jià)很高，但對偏向臨床診斷的“無形勞務(wù)”定價(jià)卻很低。這制約了很多政策的實(shí)施和醫(yī)學(xué)本身的發(fā)展，也*終影響了患者的受益。

“MDT比一些高端檢查有價(jià)值得多，因?yàn)闄z查結(jié)果是死的，如何解讀檢查結(jié)果是一個(gè)非常體現(xiàn)專家經(jīng)驗(yàn)的過程”。他更支持惠州市“底價(jià)+學(xué)科”的收費(fèi)模式，“一定要留個(gè)底價(jià)，因?yàn)镸DT不止涉及科室專家的出診，還涉及對病患基礎(chǔ)信息的收集、整理、反饋。”

按照湖南省《通知》對MDT項(xiàng)目的釋義，所定價(jià)格涵蓋為患者提供診查服務(wù)的人力資源和基本物質(zhì)資源消耗。但所謂的人力資源消耗究竟僅考慮了出診專家的時(shí)間成本，還是將知識勞務(wù)價(jià)值一并納入其中，并不明確。

金春林認(rèn)為，MDT的定價(jià)一定要考慮供需雙方的要素?；颊呒膊〉膰?yán)重程度是首要的考量因素，同時(shí)，醫(yī)院專家參與的數(shù)量、跨學(xué)科的數(shù)量、專家的水平都要綜合考慮。

04、漸入正規(guī)，MDT離納入醫(yī)保還有多遠(yuǎn)？

處在探索階段的MDT，收費(fèi)機(jī)制和績效分配政策不盡相同，但在“是否納入醫(yī)保支付”這個(gè)問題上，各省市達(dá)成了一致。湖南省醫(yī)保局的《通知》也再度明確：MDT不納入醫(yī)保支付范圍。

同中國相比，美國發(fā)達(dá)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系使得MDT費(fèi)用報(bào)銷比例較高?！吨忻蓝鄬W(xué)科診療（MDT）發(fā)展比較分析》一文援引的數(shù)據(jù)顯示，目前中國私人醫(yī)療保險(xiǎn)普及率較低（僅占9.1%），MDT費(fèi)用報(bào)銷主要依賴公共醫(yī)療保險(xiǎn)，且報(bào)銷比例低于美國。而高報(bào)銷反過來也促進(jìn)了MDT在美國的發(fā)展。

季花認(rèn)為，隨著患者對醫(yī)療質(zhì)量要求的提高，部分MDT項(xiàng)目未來會和醫(yī)保相銜接。但醫(yī)保相關(guān)政策的制定需要反復(fù)的調(diào)研，社會效益明顯，才有可能推廣下去。目前雖然很多大三甲的MDT已經(jīng)走上正規(guī)，但整體上來看，MDT在我國依然處在前期的探索階段。如果貿(mào)然與醫(yī)保掛鉤，有可能造成醫(yī)?；鸷歪t(yī)療資源的過度消耗。

尼燕指出，我國的基本醫(yī)療保障保的是“基本”，醫(yī)?；鹗褂米裾盏氖橇苛Χ?、盡力而為的原則。這樣的前提之下，短期內(nèi)MDT仍然傾向于醫(yī)院自主定價(jià)、患者自費(fèi)的模式，她認(rèn)為，MDT暫不會納入醫(yī)保。

金春林表示，MDT進(jìn)醫(yī)保需要將MDT的應(yīng)用場景劃分清楚?！岸歼M(jìn)醫(yī)保不合適，一股腦全報(bào)銷肯定也不行，具體測算和操作的難度比較大?！?/p>

他進(jìn)一步指出，如果MDT未來與醫(yī)保報(bào)銷銜接，醫(yī)保局必然要深度參與，如果采取“強(qiáng)干預(yù)”，那么以省為單位、采取統(tǒng)一定價(jià)的可能性是非常大的。

資料來源：

1.Reed.《中美多學(xué)科診療（MDT）發(fā)展比較分析》.腫瘤醫(yī)學(xué)論壇.

2.徐毓才.MDT診療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來了！多地價(jià)格不一.看醫(yī)界.

3.張瑩.多學(xué)科診療模式下的績效分配與成本管理研究[J].中國總會計(jì)師，2022(7):149-151.

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