來源：賽柏藍(lán)器械
DRG/DIP特例單議機制的推進(jìn)和優(yōu)化，為創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)院打開了窗口。
五類病例
可申報DRG/DIP特例單議
近日，河北醫(yī)保局發(fā)布《河北省按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費和按病種分值（DIP）付費特例單議經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》（以下簡稱《規(guī)程》）。
就在一周前，國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》。這一DRG/DIP改革的*新通知中，釋放了多項積極信號。其中明確，用好特例單議機制。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)按季度或月組織臨床專家對特例單議病例進(jìn)行審核評議，根據(jù)專家評議結(jié)果可實行項目付費或調(diào)整該病例支付標(biāo)準(zhǔn)，及時予以補償。河北省緊隨其后，發(fā)布特例單議相關(guān)規(guī)程。該規(guī)程自2024年8月1日起執(zhí)行，試行期1年。《規(guī)程》明確，特例單議工作原則上每月開展一次，分為申報和審核兩個階段，實行線上申報和專家盲審。《規(guī)程》中還明確了五類可申報DRG/DIP特例單議的病例。《規(guī)程》指出，符合下列條件之一的病例，可申報特例單議：（一）住院天數(shù)超過上年度同級別定點醫(yī)療機構(gòu)該病組（DRG）/該病種（DIP）平均住院天數(shù)5倍（含）的（各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)具體情況適當(dāng)降低倍數(shù)）；（二）住院總費用超過上年度同級別定點醫(yī)療機構(gòu)該病組（DRG）/該病種（DIP）次均住院費用5倍（含）的（各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)具體情況適當(dāng)降低倍數(shù)）；（三）監(jiān)護(hù)病房床位使用天數(shù)超過該病例住院床位使用總天數(shù)60%（含）的；（四）需轉(zhuǎn)科或多學(xué)科聯(lián)合診療的疑難復(fù)雜病例；（五）因運用創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)和創(chuàng)新藥品導(dǎo)致費用較高的。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)充分調(diào)動專家參與特例單議工作的積極性，可視專家工作量和完成度對其所在定點醫(yī)療機構(gòu)在績效考核時給予適當(dāng)加分獎勵。河北省醫(yī)保局將視工作進(jìn)展情況研究建立特例單議審核專家費用補償機制。監(jiān)管方面，《規(guī)程》明確，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)加強專家的監(jiān)督管理，定期對通過特例單議的病例開展隨機抽檢。對未嚴(yán)格執(zhí)行特例單議審核流程、標(biāo)準(zhǔn)或徇私舞弊將不符合標(biāo)準(zhǔn)的病例判定通過的專家，取消其特例單議專家資格，通報所在定點醫(yī)療機構(gòu)，并對所在定點醫(yī)療機構(gòu)績效扣分處理。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)強化基金安全意識，加大對高靠分組、低標(biāo)入院、分解住院、轉(zhuǎn)嫁費用、服務(wù)不足等行為的監(jiān)管力度，對各審核階段發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)保基金等行為，依法依規(guī)處理。 特例單議機制全國鋪開
新藥耗新技術(shù)進(jìn)院“閘口”放開
事實上，特例單議機制并非首次提出。
臨床需求復(fù)雜多變，DRG/DIP支付方式本身運行時間不長，仍然屬于新鮮事物，需要不斷動態(tài)調(diào)整以達(dá)到契合臨床的目的，特例單議機制的納入則為DRG/DIP支付方式改革提高了容錯率。據(jù)國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇介紹，在DRG/DIP支付方式改革之初，技術(shù)規(guī)范中就提出了特例單議機制，但各地的申請條件、評議規(guī)則、數(shù)量比例等都不太相同。本次《通知》通過將比例量化、程序規(guī)范化、政策透明化，使得特例單議更具操作性。據(jù)了解，醫(yī)院自主申報的特例單議病例需要逐份審核，相對比較嚴(yán)格，醫(yī)院需要把**道關(guān)。在此前的具體實踐中，各地納入特例單議的標(biāo)準(zhǔn)和比例、評審的方式和頻次等都存在一定差異，尤其是有的地區(qū)過于嚴(yán)苛、過度從緊，有的地區(qū)不夠規(guī)范、不夠科學(xué)，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)申報不出、通過不了甚至不敢申報。國家醫(yī)保局《精準(zhǔn)對接臨床實際——醫(yī)保支付方式改革賦能醫(yī)療機構(gòu)（一）》一文中談到，上述《通知》中，對特病單議作出更多的優(yōu)化和規(guī)范：一是時間要求更加明確，按月或季度組織專家審核評議，這意味著至少每季度必須組織一次特病單議。二是納入的比例有所放寬，原則上不超過DRG出院總病例的5%、DIP的5‰，這一比例對醫(yī)療機構(gòu)是相對比較寬松的。其中DRG和DIP比例的差異，主要是由于二者分組原理和粗細(xì)不相同，即一般DIP病種達(dá)數(shù)千種，而DRG病種數(shù)一般為600-800組左右。三是納入的情形更加豐富，因病施治的危急重癥、新技術(shù)相關(guān)病例、住院天數(shù)過長或者住院費用過高等情況都可由醫(yī)療機構(gòu)自主申報。國家醫(yī)保局文章還提出，在落實落地過程中，醫(yī)保部門也要加強對特病單議的審核與管理，促進(jìn)這一機制規(guī)范運行。比如，要更好地明確納入情形和標(biāo)準(zhǔn)，注重對特病單議的病例進(jìn)行聚類，為升級本地細(xì)分組做好充足的準(zhǔn)備；比如，可以更多采取線上直接審核、異地交叉審核、學(xué)會協(xié)助審核等方式，提升審核的能力和效率；比如，要把握特病單議審核的標(biāo)準(zhǔn)，把特病單議作為“通道”而不能作為“閘門”，不能拿著顯微鏡找病例中的問題，不能抓住病例的合理性吹毛求疵，必須讓醫(yī)療機構(gòu)敢于申報、愿意申報。國家醫(yī)保局前述通知提出，探索除外機制，對符合條件的新藥耗新技術(shù)在應(yīng)用初期按項目付費或以權(quán)重(點數(shù))加成等方式予以支持，后期積累足夠數(shù)據(jù)后再納入DRG/DIP付費。未來，創(chuàng)新產(chǎn)品技術(shù)應(yīng)用與支付方式改革將并行不悖，創(chuàng)新藥械的進(jìn)院窗口有望進(jìn)一步打開。
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