基層醫(yī)療機構(gòu)怎樣規(guī)避醫(yī)療意外引發(fā)的糾紛

來源：健康界

醫(yī)療意外非常常見，由于難以預見或難以避免，在出現(xiàn)之前，醫(yī)務(wù)人員自然不可能向家屬交代，而一旦發(fā)生，家屬難以理解。當前社會風氣不好，很多人為了錢什么都不要，臉面、親情、友情、道德、正義、善良，一切全部可以拋到腦后，因此極易引發(fā)醫(yī)患糾紛，表現(xiàn)為“以鬧取利”。而在基層，由于醫(yī)務(wù)人員防范意識、發(fā)現(xiàn)能力、溝通、告知以及不重視醫(yī)療文書書寫等，事前不重視，事后手忙腳亂，危機應對能力差，因此風險極大。

1.什么是醫(yī)療意外？

1.1醫(yī)療意外的概念 所謂醫(yī)療意外，是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療或護理工作過程中，由于患者的病情或患者體質(zhì)的特殊性而發(fā)生難以預料和防范的患者死亡、殘疾或者功能障礙等不良后果。

1.2醫(yī)療意外的特點 ①不良后果發(fā)生在診療護理工作中；②不良后果的發(fā)生從醫(yī)學科學技術(shù)角度難以預料和防范，醫(yī)務(wù)人員主觀上不存在過失，醫(yī)務(wù)人員的行為與損害結(jié)果間不具有直接的因果關(guān)系。

1.3醫(yī)療意外偏愛哪些病員 ①特異體質(zhì)。在醫(yī)療工作中，雖然嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，但仍發(fā)生了不良后果；或因發(fā)生嚴重的藥物過敏反應，雖積極搶救仍不能避免導致病員死亡等。②年齡過大或過小。6歲以下小兒，常可出現(xiàn)無法預測的病情變化，突然惡化，*后導致死亡。如心臟病患兒易發(fā)生心跳驟停，以及其他不明原因的嬰幼兒猝死綜合征等。65歲以上老年人，常?；加幸恍┗A(chǔ)性疾病，也是醫(yī)療意外的高發(fā)人群。③某些危險癥狀者。醫(yī)療中，突然出現(xiàn)昏迷、嘔吐、出血和胸悶，特別是年輕身體一直很好的人尤其應該小心。④一些常見癥狀經(jīng)初步處理無效者。如高熱病人，經(jīng)常規(guī)物理降溫或藥物退熱，半小時后仍然熱勢不減或稍降而后又升者。

2.醫(yī)療意外是引發(fā)基層醫(yī)患糾紛的重點

2.1家屬大多不理解 由于醫(yī)療意外難以預見，常常突然發(fā)生，措手不及，患者家屬往往難以理解和接受親人死亡、殘疾等嚴酷現(xiàn)實。加之基層醫(yī)療機構(gòu)本身設(shè)施條件差，技術(shù)水平低，群眾心目中沒有權(quán)威，突然發(fā)生醫(yī)療意外容易被誤解為醫(yī)務(wù)人員有“過錯”。

2.2基層醫(yī)務(wù)人員防范意識差 當前，基層一些醫(yī)務(wù)人員由于信息閉塞，單打獨斗，缺乏對醫(yī)療風險的認識，有的人甚至一輩子沒有見識過“醫(yī)鬧”，只憑借一腔熱血和淳樸的為人民健康服務(wù)的熱心腸“一心赴救”，缺乏新形勢下應有的醫(yī)療安全防范意識，極易好心辦壞事。

2.3基層醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)能力弱基層醫(yī)務(wù)人員少有外出進修學習的機會，囚于一隅，醫(yī)療知識老化，發(fā)現(xiàn)風險的能力不足。尤其對一些疾病的早期信號不自知，不能見微知著，趕不上“當時”的醫(yī)療水平。

2.4基層醫(yī)務(wù)人員溝通能力不到位 基層醫(yī)務(wù)人員溝通意識欠缺，溝通能力差，不能順暢地與患方溝通以表達自己的主張，容易造成誤解。

2.5基層普遍不重視醫(yī)療告知 基層醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機構(gòu)普遍不重視醫(yī)療告知，有些需要書面告知的被改成“口頭”，一旦發(fā)生糾紛，一些人昧良心不承認，醫(yī)療機構(gòu)又無法拿出已經(jīng)履行告知的證據(jù)來。

2.6基層醫(yī)療文書極度不適應新形勢 基層普遍不重視醫(yī)療文書書寫，缺乏證據(jù)意識。醫(yī)療文書書寫、管理不規(guī)范，難以適應新形勢。

3.法律對醫(yī)療意外的規(guī)制

3.1《醫(yī)療事故處理條例》對醫(yī)療意外的規(guī)定 《條例》第三十三條第二、三款規(guī)定，“在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的”，“在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術(shù)條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的”不屬于醫(yī)療事故：第四十九條第四款規(guī)定，不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任。

3.2《侵權(quán)責任法》對醫(yī)療意外的規(guī)定

3.2.1《侵權(quán)責任法》沒有醫(yī)療意外一說 通覽《侵權(quán)責任法》，使用的是“醫(yī)療損害責任”一詞，沒有“醫(yī)療事故”概念，更沒有“醫(yī)療意外”的表述。有法學專家認為，這樣名稱更規(guī)范更科學了。

3.2.2《侵權(quán)責任法》使用的是過錯責任原則和過錯推定原則 該法第五十四條規(guī)定，“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任”，很明確，這一條就是“過錯責任原則”，即不是說患者有損害，醫(yī)療機構(gòu)就得承擔責任，只有醫(yī)療機構(gòu)有過錯而且是由于此過錯導致?lián)p害才需要承擔責任。第五十八條規(guī)定，“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料”。這一條就是“過錯推定原則”，其中兩款都是以醫(yī)療文書作為推定證據(jù)的。

3.2.3《侵權(quán)責任法》醫(yī)療責任免除條款中“暗含”有醫(yī)療意外 《侵權(quán)責任法》第六十條第二、三款規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；限于當時的醫(yī)療水平難以診療，即使患者有損害，醫(yī)療機構(gòu)也不承擔賠償責任。這里面的“盡到合理診療義務(wù)”、“當時的醫(yī)療水平難以診療”兩句“暗含”醫(yī)療意外，因為“難以預料和防范”本身是客觀的，但是由于對什么是“合理診療義務(wù)”，“當時醫(yī)療水平難以診療”這些規(guī)定太模糊，特別是對鄉(xiāng)村醫(yī)生的“義務(wù)”和“水平”沒有明確，因此在醫(yī)患糾紛處理中十分棘手。

4.基層醫(yī)療機構(gòu)怎樣規(guī)避醫(yī)療意外引發(fā)的風險

4.1增強防范意識防范 意識很重要，特別是基層，要始終堅持“醫(yī)療意外隨時可發(fā)”，一切皆有可能的看似野蠻實則科學的觀點。由于我們設(shè)施、技術(shù)水平、經(jīng)驗存在著很多不足，而這些“先天不足”也不是一朝一夕可以改變的。因此增強防范意識，似乎比其他更顯重要。

4.2提高發(fā)現(xiàn)能力 要善于學習，特別要用好自己的眼和耳。聰明就是耳聰目明。要看準確，聽明白，通過有限時間的與病人家屬交流，要找出“特別的”患者。實踐證明，對錢多的氣粗的要求高的不講理的要更加慎之又慎。要通過迅速準確的簡單檢查，及時發(fā)現(xiàn)好發(fā)醫(yī)療意外的就診者。要善于觀察、思考、總結(jié)，練就自己的火眼金睛，在“難以預料和防范”的現(xiàn)實面前，提高自己的發(fā)現(xiàn)能力。盡管很難，但必需。

4.3重視醫(yī)患溝通 要練就一口好口才，要會和病人及家屬溝通。寧愿把“可能”發(fā)生的說重些、說多些，也不要不說。對病人要認真檢查，態(tài)度要誠懇，對不能搭手的病人千萬不能搭手，要千方百計勸走病人，該固執(zhí)的有時還需要固執(zhí)。這是醫(yī)療原則問題，不是態(tài)度好與不好的問題，絕不能“心慈手軟”，絕不能因為人熟掰不開面情，一定要讓病人知道，“我不給你看病是對你的生命健康負責”，哪怕發(fā)生爭執(zhí)，事前總比事后好。拒絕也是一種生存方式，何況基層醫(yī)務(wù)人員本身就有“轉(zhuǎn)診職能”。

4.4完善醫(yī)療告知 很多醫(yī)患糾紛的發(fā)生，并不是我們做錯了什么，也不是我們對患者不夠愛，我們常常半夜接診，隨叫隨到，我們常常跑好遠山路出診到患者家里，對一些危重病人，我們也沒有放棄過，但發(fā)生不幸結(jié)果后，這些可能都是我們的錯，為什么，因為我們在傾心竭力為患者生命與健康奉獻的時候，我們沒有向家屬說清楚病情和預后，我們沒有履行書面告知簽字手續(xù)，我們沒有說出我們認為*合理的醫(yī)學建議，比如“及時轉(zhuǎn)院”，至于轉(zhuǎn)不轉(zhuǎn)，困難有多大應該不是我們醫(yī)生所應該考慮的。

4.5規(guī)范醫(yī)療文書 書寫國家早已出臺了《病歷書寫基本規(guī)范》，按理說各級各類醫(yī)療機構(gòu)均應該照此執(zhí)行。但仔細研究，發(fā)現(xiàn)這個《病歷書寫基本規(guī)范》，主要針對的是二級以上醫(yī)療機構(gòu)，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室由于職能和配置不同，很多內(nèi)容沒法照章執(zhí)行。但《侵權(quán)責任法》可不管這些。第五十八條規(guī)定，對于不能提供或提供的不規(guī)范“醫(yī)療文書”可能推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯，要承擔損害責任。實踐中，我們覺得村醫(yī)起碼要寫好門診病歷、搶救記錄、處方、門診日志、傳染病登記，特殊病人的轉(zhuǎn)診記錄和醫(yī)療風險告知記錄，發(fā)生醫(yī)患糾紛后還要及時保存好吊瓶（包括未滴完的液體）、藥瓶、藥品說明書、輸液器以及藥瓶衛(wèi)材購進記錄等，在公安部門介入時**時間向公職人員提供。