來源：李洪軍
隨著我國經濟社會的不斷發(fā)展，人口結構的改變、老齡化趨勢的加快以及疾病譜的轉變，人們健康意識不斷提高、健康觀念也發(fā)生變化，就醫(yī)頻率和成本的增加，促進了醫(yī)療費用快速增長。醫(yī)?；鸬闹С鲈龇隽酸t(yī)?；鸬氖杖朐龇?，但看病難、看病貴的問題仍然沒有得到緩解，迫切需要一種新的醫(yī)保支付方式，按病組分值付費方式應運而生。新的醫(yī)保付費方式必然給社會辦醫(yī)院（除少數不依賴于醫(yī)?；鸬尼t(yī)院）的發(fā)展帶來了機遇與挑戰(zhàn)，考驗著社會辦醫(yī)院運營管理者的戰(zhàn)略轉型能力，關乎著社會辦醫(yī)院的生存和發(fā)展，需要深入研究、提前籌劃、沉著應對。
一、按病組分值付費的由來和基本概念
按病組分值付費是與按病種分值付費雖有一字之差，但計算方式卻有大不同。2003年的江蘇淮安，因其市直職工醫(yī)保支出增速過快，入不抵支。該市在未接觸DRGs的情況下，創(chuàng)造出了病種分值概念，以不同病種治療資源消耗的相對情況代替實際費用。按照不同病種診療時醫(yī)療資源消耗的相對差異，類似于“工分制”時代的勞動時間和強度，形成了每個病種的“工分”。單個醫(yī)院所有病種“工分”和構成了醫(yī)院的“總工分”，區(qū)域內所有醫(yī)院“總工分”和構成區(qū)域內“總總工分”，再依據區(qū)域內醫(yī)?？傤~與“總總工分”進行測算，確定出“工分”單價，算出各家醫(yī)院的實際醫(yī)保結算金額，被諸多專家稱為中國本土的 DRGs。
按病種分值付費未照顧到患者的疾病種類、嚴重程度、治療手段等特殊情況，各地區(qū)經濟收入、人口結構、疾病類型各不同，難以大范圍推廣。2016年，浙江金華創(chuàng)造性把DRGs（按疾病診斷相關分組）與江蘇淮安的按病種分值付費有機地結合起來，形成了按病組分值付費模式。兩者**的差別是分值的計算?；窗材Ｊ绞前凑蔗t(yī)療資源消耗相對情況分值，而金華模式按照患者病案數據（包括年齡、性別、主要診斷、主要操作、次要診斷、并發(fā)癥等）分到600多個病組中計算分值。
從科學性上來看，按病種分值付費依據臨床專家的建議，沒有統(tǒng)一的標準。而按病組分組后的費用（或成本）結構必須滿足組內差異小、組間差異大的標準，有嚴格的統(tǒng)計學標準，后者更為貼近醫(yī)療服務本質。
兩者的共同點，都是依據總費用和總分值，來計算單個分值價格，醫(yī)院的總分值與單個分值價格的積即為醫(yī)院獲得醫(yī)保結算資金總額。把控制醫(yī)療費用的任務從醫(yī)保支出端轉移到醫(yī)院收入端，倒逼醫(yī)院在確保醫(yī)療質量的前提下，以改進服務流程、規(guī)范臨床路徑、提升服務質量等手段，以低于固定價格的費用來提供醫(yī)療服務。把過去孩子來搶蛋糕，常常不夠，變成現在父母來分蛋糕，定額分配。
目前，即將實行的按病組分值付費將借助近年來人工智能、大數據、云計算等信息技術的*新發(fā)展成果，以智能化的審核和數據分析為支撐，充分考慮區(qū)域內醫(yī)保預算總額、基金收支情況，結合醫(yī)療機構服務能力、服務質量、管理水平，在參照多年歷史數據的基礎上，制定出合理的病組付費標準和計算方式。按照月初預付，年底考核核算的方式進行，并設置了基礎分值系數和調整系數，全面評價醫(yī)院的學科發(fā)展和管理成效，進行分值激勵或扣罰，實現精細化、精準化管理。
二、按病組分值付費給社會辦醫(yī)院經營管理帶來的影響
1.發(fā)展模式的改變。依據*新的社會辦醫(yī)院發(fā)展數據，全國63.5%的社會辦醫(yī)院，只占有全國20%的醫(yī)療服務收入。提升增量和份量仍然是社會辦醫(yī)院當前的發(fā)展重點，以數量帶動規(guī)模，以規(guī)模效應帶動學科發(fā)展，進而形成醫(yī)院口碑和品牌。但實現按病組分值付費后，單純的數量增長不一定能夠帶來相應的質量增長。一旦區(qū)域內每家醫(yī)院都加大對患者的收治，導致整個區(qū)域內醫(yī)療服務總分值變大，但醫(yī)?？傤~預算沒有增加，單個分值變小，從而使得醫(yī)院醫(yī)療收入的增加未能帶來資本效率的提升。因而，過去單純的規(guī)模性發(fā)展思路在按病組分值付費情況下已經不能為繼，迫切需要管理者做出改變。
2.管理模式的改變。按病種分值付費使醫(yī)院醫(yī)保管理工作漸漸向控制醫(yī)療費用、提升醫(yī)療質量的方向發(fā)展，這項職能已經超出醫(yī)保部門的本身職能，需要全院協(xié)同解決。如病歷書寫、信息系統(tǒng)跟進、 診斷代碼管理、合理用藥檢查以及規(guī)范收費等方面。因而，醫(yī)保的管理成為醫(yī)院管理中一項系統(tǒng)工程和基礎工程，需要涵蓋醫(yī)療、藥劑、護理、運營、物價及信息等多個部門。部門職責將從過去的監(jiān)督指導變成服務保障。社會辦醫(yī)院所有行政職能部門都要圍繞提升診療質量、優(yōu)化服務流程、降低醫(yī)療成本做保障工作，著力解決臨床和醫(yī)技科室遇到的各種問題，讓醫(yī)院一線科室、一線員工沉下心來做自己份內的事。
3.利潤模式的改變。醫(yī)院的利潤來自于總收入與總支出的差額。增加醫(yī)院利潤的通行辦法是想方設法增加醫(yī)院的收入，盡可能控制醫(yī)院的支出。差額越大，利潤越多。由于醫(yī)院的固定資產投入，人力基數投入、管理成本投入是相對衡定的，增加利潤的*有效辦法是增加醫(yī)療總收入。在按項目付費的醫(yī)保政策下，項目越多，如增加藥品、耗材、檢查、治療等等，醫(yī)療收入越多，增加服務項目是獲取利潤**的途徑，主要手段是通過增加患者數量和提升疾病診治范圍、難度來增加收費項目。而在按病組分值付費的醫(yī)保政策下，在病組固定報銷額的前提下，增加醫(yī)療服務項目，不僅不能獲得利潤，反而會變成成本。此時，減少項目卻成為獲取利潤的可行辦法，但又不能無限制的減少服務項目，這樣治療效果難以保證。減少病種或病組內部可變成本成為主要途徑。成本的縮減會觸及到醫(yī)院多個既得利益方，稍有不慎，會引起社會辦醫(yī)院的內部動蕩，對醫(yī)院的管理水平和經營能力提出了更高的要求。
4.運營模式的改變。醫(yī)院運營的核心是在成本和利潤之間尋找到一個**的平衡點，幫助醫(yī)院實現人、財、物三項核心資源精益管理的一系列管理手段和方法集。實行按病組分值付費后，在分析當地醫(yī)療市場，找準醫(yī)院經營定位的過程中，必須要關注醫(yī)院所開展病組中的成本效益，不僅要選擇有醫(yī)療市場前景的病種，更要關注該病種對應的病組分值，以及該分值所對應的成本。要通過增加核心業(yè)務服務量來提高住院收入，不斷改進患者服務流程，減少患者住院時間，把優(yōu)質高效、低價支出和良好體驗作為醫(yī)院品牌定位和發(fā)展方向。
5.服務模式的改變。實行按病組分值付費后，醫(yī)院的醫(yī)療服務收入中不再依賴藥費、耗材、檢查等費用，手術、操作、醫(yī)事服務費作為主要收入來源。這對已經習慣了按項目付費的部分患者來說，對于與“百度”同期成長的患者或家屬來說，形成了按項目支付的醫(yī)療“慣形”，可能反而會質疑醫(yī)生的治療方案?；颊叩年P注點集中于為何減少此項服務，如何保證治療質量?；颊哧P注點的轉變，考驗每一名醫(yī)療服務提供者的溝通能力，需要在控制醫(yī)療服務項目與保證診治療效之間找到平衡?；颊邥雨P心就醫(yī)全過程的感受，更加關注醫(yī)護人員的服務態(tài)度，需要醫(yī)院從系統(tǒng)服務的角度作好每一項細節(jié)工作。
三、社會辦醫(yī)院經營管理的對策
1.順應時代發(fā)展要求，適時審勢而變。實行按病組分值付費后，由于社會辦醫(yī)院沒有享受政府的補貼，也沒有政府的兜底，醫(yī)院生存與發(fā)展的壓力較公立醫(yī)院更大。病組分值付費的特點和特征，將要求社會辦醫(yī)院的發(fā)展模式從過去以“規(guī)模擴張”為主、“質量效益”為輔，轉向“質量效益”為主、“規(guī)模擴張”為輔。這一發(fā)展模式的改變必然要涉及社會辦醫(yī)院內部人才建設、績效分成、醫(yī)療管理、學科建設、診治范圍等多個層面，是一場改革和戰(zhàn)略轉型。因而，醫(yī)院實際控制人、投資人和管理團隊要首先帶頭學習相關醫(yī)改政策和知識，持續(xù)更新觀念，樹立推倒重來的決心，將工作重心從外部轉到內部，向關注過程和結果轉變。安下心來，扎扎實實做好醫(yī)院內涵建設，提升診療水平，提高服務質量，加快醫(yī)院管理轉型及內涵提升“雙通道”建設，走出一條以質量求發(fā)展的可持續(xù)之路。
2.開展全成本核算，提升醫(yī)院運營能力。國內已有試點醫(yī)院實踐證明，應用按病組分值支付方式能在提高醫(yī)院醫(yī)療質量的基礎上，提高運行效率。效率的大小與醫(yī)院內部作業(yè)流程與質量管理水平的高低密切相關。社會辦醫(yī)院應盡早開展以提高醫(yī)療質量、控制成本為核心的精細化管理，通過成本控制尋求新的獲利模式。醫(yī)院要制定出合理的全成本核算方案，成本核算不是簡單把固定成本、可變成本分攤到各個病種中，更要對可變成本中的作業(yè)流程進行精確測算，把可變成本精確計算到診療的各個過程中。這樣，便可以針對影響該科室收益和成本的因素進行有效的管理。所有新開展項目、新購置設備都要進行成本分析，對于大型醫(yī)療設備，可通過對外業(yè)務合作方式，提升設備使用率而分攤費用。要善于分析運營數據，聚焦（盈利或減虧）科室發(fā)展、加大市場拓展、發(fā)展高端醫(yī)療服務、拓展多元化收入、降低人力成本、加強收治及床位管理、開展成本專項管控等多項舉措。另外，有條件的社會辦醫(yī)院可引入HRP系統(tǒng)，促進人、財、物的合理使用，有效管控間接醫(yī)療成本。
在關注病組“點”分值的基礎上，更要關注病組“線”分值上的進步，通過加強醫(yī)院學科建設、提升疾病診治病組數、增加疾病診治規(guī)模等增加基礎系數；通過控制患者自費率、次均費用等增加調整系數，以倍數關系提升醫(yī)院總分值數。以往，醫(yī)院科室的績效是以醫(yī)療服務總收入為基礎，而未來則需要在參考醫(yī)療服務總收入的基礎上，設定病種利潤指標，從單純的考核數量變成考核質量。從過去以服務量計算變成以利潤量計算，同時兼顧科室的學科發(fā)展和管理效能。把DRGs、CMI等指標融入員工績效考核指標，從而實現保障質量、縮短平均住院日、增加門診量、增加疑難重癥患者收治率等管理目標。
3.推廣應用臨床路徑，加強日常監(jiān)管。實踐論證和循證醫(yī)學支持下的臨床路徑診療方法，是一套科學、合理的診療規(guī)程和指南，既可以避免和減少一些“無效環(huán)節(jié)”，又能對醫(yī)生的醫(yī)療行為進行監(jiān)督。每家社會辦醫(yī)院要針對自己各臨床科室排名靠前的醫(yī)保病種制定出合理的臨床診療規(guī)范、指南，并把醫(yī)療質量的評價點放在日均費用和醫(yī)療效果上。在保障醫(yī)療質量和安全的前提下，縮短平均住院日、加快床位周轉，提升醫(yī)院的經濟效益與社會效益；另一方面，對于某些病組內病種費用超出病組分值一定范圍時，要先對該病種“差異”的科學性進行評價，對醫(yī)療項目的“必要性”、“合理性”進行分析，以事實為依據增加與醫(yī)保監(jiān)管部門的協(xié)商談判能力，爭取追回超出分值。
4.運用新型評價方式，促進內部良性循環(huán)。病種的DRGs分組使得可以對相同學科、病情相似、診斷方式相似的同類病例進行評價，能客觀反映出真實的科室管理水平、診治質量和人才團隊的整體能力。而且，這些各項醫(yī)療質量指標不僅可用于院外橫向同行機構間的比較，還可用于院內縱向病區(qū)、科室、醫(yī)療組、醫(yī)師個人治療情況的比較。那么，醫(yī)院內部的相同科室，不同科室、醫(yī)生個人都有了相對統(tǒng)一的評價指標，破解了不同科室之間醫(yī)療服務能力和質量難以評價的困境，可以更精準的罰劣獎優(yōu)，樹立正確的績效導向。按病組分值付費使醫(yī)院之間，誰率先降低費用受益，互相都降價成為**選擇，*終導致新的均衡落在醫(yī)院之間的競爭上。社會辦醫(yī)院的“天然”缺陷使得醫(yī)院的發(fā)展將受到更大的挑戰(zhàn)，科學地細分臨床學科及專業(yè)領域，并與公立醫(yī)院形成差異化發(fā)展成為關鍵策略。
5.加強信息系統(tǒng)建設，開展過程監(jiān)控。按病組分值付費的數據來源于醫(yī)院的病案首頁，在大數據分析、人工智能技術的背景下，病案首頁相關信息的“高套”、“遮掩”將無處遁形，只有老老實實按照醫(yī)療服務的本質規(guī)律辦事，遵照醫(yī)療診治規(guī)范才是長遠發(fā)展之道。反過來，更要盡可能避免病案首頁數據的“人為”錯誤。然而，無論是患者的基本信息，疾病診斷在DRGs分組中的正確編碼、臨床路徑的合理制定與優(yōu)化，還是成本核算的精細化管理、成本核算體系的建立，前提都需要建立過硬的信息技術作支撐。因而，醫(yī)院須重視加強信息系統(tǒng)建設，下大力彌補信息化建設的欠賬。要把醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)融入到醫(yī)生工作站、醫(yī)療質量控制、病案及檢驗、放射等多個系統(tǒng)，建立物資、資金、信息整合統(tǒng)一的信息化平臺，實現從患者入院、治療、出院的整個診治過程，都能做到全方位監(jiān)控和實時監(jiān)控。變過去的事后監(jiān)管為事中監(jiān)管，把事前預警與事中實時監(jiān)控有機結合起來，把可能出現的問題消除在萌芽狀態(tài)之中，以實現信息資源的高度集成與共享，提高醫(yī)院綜合運營、精細化管理水平。
6.建立醫(yī)療聯盟，發(fā)揮集團化經營優(yōu)勢。船小好掉頭,船大抗風雨。社會辦醫(yī)院之間可以摒棄同行相斥的競爭模式，從老死不相往來到結成醫(yī)共體、醫(yī)聯體等形式的醫(yī)療同盟關系，有條件的社會辦醫(yī)院投資人或控制人可以采取收購、合并、新建等方式布局醫(yī)院集團。這種醫(yī)療同盟或集團不僅可以有效地對接醫(yī)改倡導的分級診療體系，而且可以增強醫(yī)院品牌吸引力，均衡醫(yī)療技術水平，增加物資采購談判能力，獲得質量和低價優(yōu)勢。當然，牽頭的社會辦醫(yī)院或集團可以通過管理、人才輸出的方式，在人才、技術、藥品耗材、設備等方面形成協(xié)作機制，降低運營成本，提升資源配置與利用效率，盤活存量，實行資源共享，形成有序競爭、優(yōu)勢互補、錯位發(fā)展、共同前進的社會辦醫(yī)發(fā)展格局。
