上海的區(qū)域醫(yī)療中心，開出分級診療的“良方靈藥”

10月29日，上海市衛(wèi)生健康委官網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于提升區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能級 完善分級診療制度的實施意見》（以下簡稱“意見”）。同時，從上海市區(qū)域性醫(yī)療中心建設(shè)工作現(xiàn)場推進會上獲悉，上海市明確了浦東醫(yī)院等25家醫(yī)院為首批建設(shè)單位，同步啟動建設(shè)四大區(qū)域中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體，探索建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)整合型服務(wù)模式。較之深圳市“區(qū)域醫(yī)療中心+社康中心”模式不同的是，上海市更是傾向于“區(qū)域醫(yī)療中心+家庭醫(yī)生”模式推動分級診療制度的落地。

——前期基礎(chǔ)決定模式不同

上海家庭醫(yī)生簽約模式是經(jīng)過國務(wù)院常務(wù)會議確定的重點推廣醫(yī)改成功案例。自從2011年啟動家庭醫(yī)生制度試點到2015年底，上海所有社區(qū)中心已經(jīng)簽約了全市常住居民超過1000萬人，簽約率達到44%。在此基礎(chǔ)上，上海探索了一個社區(qū)中心、一家區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)、一家市級醫(yī)療機構(gòu)的“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約，全市已有超過180家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心啟動“1+1+1”簽約試點，已簽約“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合的居民門診在組合內(nèi)就診近80%，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診超過70%，在簽約社區(qū)就診也達到60%。而上海全科醫(yī)生的配置比例是每萬人口2.45名，本科以上學(xué)歷達到了85%，中級以上職稱達到76%。以上都是上海市遠遠領(lǐng)先全國其他省市的重要基礎(chǔ)。

與深圳市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不平衡、不充分的現(xiàn)狀不同，上海市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在國內(nèi)也是首屈一指。這一點上海市在《意見》中毫不諱言自身優(yōu)勢，這次上海市明確的浦東醫(yī)院等25家服務(wù)能力較強、覆蓋人口多、輻射范圍大、分級診療基礎(chǔ)好的醫(yī)院作為首批建設(shè)單位，立足于醫(yī)療資源的重組配置，區(qū)別于深圳市的“優(yōu)化配置”，把戰(zhàn)略定位放在“補短板”上，一方面以支持遠郊醫(yī)院為主，另一方面確保16個區(qū)“全覆蓋”， 強化了家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約服務(wù)體系等成功經(jīng)驗，著力推動實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)能力和效率“雙提升”，努力解決人民群眾“看病難”問題。

——點面結(jié)合決定優(yōu)勢互補

近年來，上海市中西醫(yī)齊頭并進是其在全國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)先的特點，圍繞發(fā)揮中西醫(yī)優(yōu)勢互補提高臨床療效方面，上海市通過上海申康管理模式創(chuàng)新，開展中西醫(yī)結(jié)合臨床項目建設(shè)，將中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院放在一個平臺上，既促進帶動綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)藥工作，又促進了上海市中西醫(yī)臨床協(xié)同發(fā)展。以上海市復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院為例，在繼承傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的過程中，注入了“復(fù)旦腫瘤”的創(chuàng)新元素，并在肝膽胰腫瘤的治療形成了集中醫(yī)中藥、射頻消融、介入為一體的“多武器”抗癌模式，并將中醫(yī)理論與西醫(yī)物理微創(chuàng)技術(shù)深度融合，讓長期“帶瘤生存”的病人獲得了較好治療效果。

《意見》中，單獨推進中醫(yī)?？漆t(yī)聯(lián)體建設(shè)，以“病”為紐帶區(qū)別于綜合醫(yī)院以“科”為單位，構(gòu)建“區(qū)域+?？茖２　秉c面結(jié)合、全?；パa的中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體技術(shù)提升及能力建設(shè)新模式，特別是建立“東南西北”四大區(qū)域中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體，形成“市-區(qū)-社區(qū)”梯度支持的聯(lián)動發(fā)展模式，與前文提到的以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的“1+1+1”簽約服務(wù)體系“相得益彰”、“互為補充”，區(qū)域內(nèi)“全覆蓋”、“無短板”的戰(zhàn)略意圖“躍然紙上”。

——考核機制決定“兩端”發(fā)力

從《意見》表面看，將重點學(xué)科建設(shè)延伸至區(qū)域性醫(yī)療中心，切實提升區(qū)域性醫(yī)療中心服務(wù)能級是上海醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的升級版本，但是從上海市現(xiàn)有國內(nèi)領(lǐng)先的績效考核體系不難看出，《意見》中“建立區(qū)域性醫(yī)療中心的監(jiān)督、考核和評估機制，將區(qū)域性醫(yī)療中心建設(shè)納入對區(qū)政府衛(wèi)生健康工作考核，將市級醫(yī)院支持區(qū)域性醫(yī)療中心建設(shè)納入市級醫(yī)院績效考核”的表述，意味著上海市將建立全市統(tǒng)一的市區(qū)績效評價機制，特別是針對市級醫(yī)院要圍繞區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)在臨床端和服務(wù)端“兩端”發(fā)力，不是“一支獨大”，通過醫(yī)聯(lián)體推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，推進醫(yī)療資源整合共享，逐步實現(xiàn)預(yù)約、就診、轉(zhuǎn)診、出入院、付費、隨訪、檢驗檢查等全流程全周期醫(yī)療服務(wù)。

長期以來，上海市市級醫(yī)院“看病難、看病貴、看病煩”，一直是市民百姓關(guān)切的民生難題，一到就診高峰期，市民前往就診頗多無奈。與之相對應(yīng)的就是區(qū)級醫(yī)院依然存在功能定位不準(zhǔn)、服務(wù)能力不強、支撐保障不夠等問題，從2016到2018年上海各級醫(yī)療機構(gòu)門、急診服務(wù)總量看，區(qū)級醫(yī)院占比22%和25%，遠沒有達到其功能定位所設(shè)定的目標(biāo)。《意見》以郊區(qū)為重點，通過提升服務(wù)能力、擴大服務(wù)半徑，強化胸痛、卒中、創(chuàng)傷、兒科和孕產(chǎn)婦救治能力，堅持中西醫(yī)并重，打造一批區(qū)域性醫(yī)療中心，目的就在于“強腰”。與市級醫(yī)院重心放在“臨床端”不同，這次“區(qū)域醫(yī)療中心”的重點是“服務(wù)端”、“臨床端”同時發(fā)力，但中心在于以醫(yī)聯(lián)體+家庭醫(yī)生為紐帶的“服務(wù)端”。

——人才建設(shè)決定分級診療

以家庭醫(yī)生制度為基礎(chǔ)的“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約核心在“人才”，區(qū)域醫(yī)療中心的按照編制標(biāo)準(zhǔn)配備核心更是“人才”。上海市做法中“高級職稱的評聘崗位”可謂是一塊“誘人的蛋糕”，“區(qū)域性醫(yī)療中心增加3%、市級醫(yī)院增加1%”；“正高級職稱將學(xué)術(shù)論文考核分值降低30%，副高級職稱將學(xué)術(shù)論文考核分值降低50%”；“區(qū)域性醫(yī)療中心所在區(qū)申報高級職稱評審，并不占市級醫(yī)院職稱額度”；“將市級醫(yī)院長期派駐高級職稱專業(yè)技術(shù)人員到區(qū)域性醫(yī)療中心工作的情況，納入市級醫(yī)院高級職稱崗位核定指標(biāo)”……這些“誘人”的條件，在上海市這所人才濟濟、競爭激烈的城市里，可謂是“天上掉餡餅”，而“三年”的服務(wù)期恰恰是一個評審周期內(nèi)。市級醫(yī)院學(xué)科人才與區(qū)域醫(yī)療資源的融合發(fā)展態(tài)勢，將隨著區(qū)域醫(yī)療中心的建設(shè)持續(xù)領(lǐng)先提升。

不難看出，雖然在2018年底上海市醫(yī)療服務(wù)總體規(guī)模就位居全國各大城市**位，雖然全市364家醫(yī)院門急診總量2.6億人次，建成了國內(nèi)**的城市急救體系，全市急救平均反應(yīng)時間從2015年的16分鐘提速到2018年的13分鐘，雖然根據(jù)全球公共數(shù)據(jù)統(tǒng)計，上海也已經(jīng)達到世界發(fā)達國家和地區(qū)領(lǐng)先水平。但是通過《意見》的出臺，上海市戰(zhàn)略定位已經(jīng)向“強腰、強基、強機制”的全覆蓋、無短板提前布局轉(zhuǎn)型，通過區(qū)域醫(yī)療中心功能定級，完善分級診療，在構(gòu)建多層次、多樣化、布局合理的醫(yī)療服務(wù)體系，讓老百姓在家門口能夠獲得優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)上開出“良方靈藥”，也為全國分級診療制度建設(shè)提供*前沿的借鑒樣本。