三明醫(yī)改8年8個關(guān)鍵步驟，全國模板背后的經(jīng)驗復制

早在11月15日，國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組就發(fā)布《關(guān)于進一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的通知》，安排推廣福建省和三明市醫(yī)改經(jīng)驗的有關(guān)工作，要求將深化醫(yī)改的重點更多集中到抓落實、見實效上。

三明市是醫(yī)改明星，這早已不是新鮮事。三明市在2012年初啟動醫(yī)改，經(jīng)過多年探索，從當年默默無聞的地級市成為如今的全國模板，這期間針對醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保進行大膽突破，其經(jīng)驗對福建省的醫(yī)改實施也形成了諸多影響。我們不禁要問，三明市到底做了什么？怎么做的？

三明醫(yī)改的昨天和今天

三明市位于福建省中西部山區(qū)，面積2.29萬平方公里，轄12個縣（市、區(qū)）。全市常住人口250余萬，低于戶籍人口20余萬，人口外流現(xiàn)象突出。作為老工業(yè)城市，三明退休人員的比重較高，未富先老的問題凸顯。2011年，三明的城鎮(zhèn)職工贍養(yǎng)比為2.06:1，相當于2人養(yǎng)一個老人，且這項指標還呈現(xiàn)出下降趨勢，壓力巨大。

當時，三明市也面臨醫(yī)療行業(yè)普遍存在的問題。由于醫(yī)藥流通領域存在灰色地帶，藥價虛高，導致藥品價格和數(shù)量的雙重浪費，浪費程度占醫(yī)藥總費用的30%-50%。

2000年，三明市22家縣級以上醫(yī)院醫(yī)藥收入3.13億元，2005年增至6.49億元，5年增長107.59%；2010年增至14.33億元，5年增長120.91%。2011年增至16.90億元，藥品耗材費用占總收入的比重高達61%。醫(yī)藥收入增幅過高和結(jié)構(gòu)不合理，使得財政不能承受、患者看病負擔過重，醫(yī)務人員勞動價值得不到體現(xiàn)。

2010年，三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支1.44億元，2011年收不抵支2.08億元，財政無力兜底。財政困難、贍養(yǎng)比持續(xù)下降、醫(yī)保基金赤字等因素疊加，使得三明市的醫(yī)療體制不得不改。

三明醫(yī)改啟動之初，就提出了一系列目標、愿景和方法。包括：

以“四個可以”（百姓可以接受、財政可以承擔、基金可以運行、醫(yī)院可以持續(xù)）為目標；

以“三個回歸”（公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能）為要求；

以“三個依靠”（公立醫(yī)療機構(gòu)硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫(yī)院自身、降低醫(yī)療成本和提高運行效率依靠體制機制創(chuàng)新）為抓手；

以“三醫(yī)聯(lián)動”（醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保）、“四級聯(lián)推”（市、縣、鄉(xiāng)、村四級醫(yī)療機構(gòu)）為途徑。

這些總結(jié)起來，實際上就是按照“騰籠換鳥”的思路來騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)，將此前醫(yī)藥、耗材等不合理的空間騰出來，減輕醫(yī)保基金的負擔，使患者受益的同時，醫(yī)院醫(yī)生也能受益，從而讓醫(yī)療體系進入良性循環(huán)。

如今，三明市的目標實現(xiàn)了多少？12月6日，在國家衛(wèi)健委的新聞發(fā)布會上，三明市公布了一組數(shù)據(jù)：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院次均費用由改革前2011年的6553元下降到2018年的5847元，居民次均住院由4082元增加到4869元，年均增幅僅2.55%；與改革前相比，院長年平均工資從11.2萬元提高到2018年的32.43萬元，醫(yī)務人員年平均工資從4.22萬元提高到2018年的11.34萬元；在贍養(yǎng)比逐年下降的情況下，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹋ぬ潪橛疫B續(xù)7年保持結(jié)余。

動脈網(wǎng)還梳理出了一些歷史數(shù)據(jù)，更直觀地展示三明醫(yī)改的成效。

三明醫(yī)改前后職工基本醫(yī)保基金結(jié)余情況，數(shù)據(jù)來源：三明市醫(yī)保局

三明22家縣級以上公立醫(yī)院的藥品收入和藥占比變化，來源：三明市衛(wèi)健委

三明市醫(yī)務人員和院長的收入變化（2016年和2017年具體數(shù)據(jù)暫未查詢到公開資料）

數(shù)據(jù)來源：三明市衛(wèi)健委

結(jié)合以上數(shù)據(jù)可以看出，三明醫(yī)改在“騰籠換鳥”的過程中，切實降低并穩(wěn)定藥品收入、持續(xù)降低藥占比，騰挪出的資金加上體制改革的推進，實現(xiàn)了醫(yī)?；鸬倪B續(xù)結(jié)余、醫(yī)務人員的收入增加，還實現(xiàn)了患者費用的減少。當年的愿景，逐漸變?yōu)楝F(xiàn)實了。

從8個關(guān)鍵節(jié)點看三明醫(yī)改

2019年已接近尾聲，從2012年初算起，三明醫(yī)改實際上已經(jīng)持續(xù)了8年。我們希望從三明市身上看到的，不只是成為標桿的光環(huán)，更應該是過程中的方法論。因此，我們以年為時間節(jié)點，回望三明市8年來在不同階段解決的不同問題，試圖找到方法。

2012年，醫(yī)改啟動、突破管理體制

2012年初，三明市正式啟動醫(yī)療改革。

眾所周知，一家企業(yè)想要推動一項業(yè)務，必須自上而下高度重視，且需要建立與之相適應的組織架構(gòu)、管理流程，并明晰責任。政府部門要推動一項改革，并且是針對多年形成的頑疾進行改革，更是如此。

所以，三明醫(yī)改首先是進行管理體制的改革，由市委市政府、市財政局、市衛(wèi)生和計劃生育委員會、市人力資源和社會保障局、市食品藥品監(jiān)督管理局等多部門聯(lián)合組成三明市深化醫(yī)藥體制改革領導小組辦公室，全面統(tǒng)籌改革工作，把涉及公立醫(yī)院改革的有關(guān)醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療等職能部門歸口管理，形成高效的改革決策和推進機制，奠定了三醫(yī)聯(lián)動的基礎。

當時醫(yī)療的頑疾涉及藥價、藥占比、醫(yī)護人員收入、醫(yī)保支付等多個方面，相互關(guān)聯(lián)，牽一發(fā)而動全身。這其中*根源的問題在醫(yī)藥。

針對藥品，2012年4月，三明市對輔助性、營養(yǎng)性、高回扣、“療效不確切、價格很確切”的129個品規(guī)“神藥”進行重點監(jiān)控，僅監(jiān)控當月藥品費用支出就下降1673萬元。同時，嚴控大處方、控制次均門診費用和次均住院費用、嚴控抗菌藥物使用。

但如果藥品監(jiān)控嚴格了，醫(yī)院收入怎么辦？醫(yī)護人員收入怎么辦？醫(yī)院發(fā)展怎么辦？三明市針對這些問題都有相應措施。

針對醫(yī)院，明確承擔辦醫(yī)責任，建立科學的財政投入機制，公立醫(yī)院的基本建設和設備購置、重點學科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務的投入由政府負責。醫(yī)院有基建項目的，都得到財政全額投入。

針對醫(yī)護人員，實行院長目標年薪制，院長年薪由財政全額負擔，體現(xiàn)院長代表政府履行醫(yī)院管理責任，切斷院長與醫(yī)院之間的直接利益聯(lián)系；建立一套包括6大類40項的院長考評體系，由市醫(yī)改領導小組從醫(yī)院服務評價、辦醫(yī)方向、平安建設、醫(yī)院管理、醫(yī)院發(fā)展等方面對院長進行全面考核，考核結(jié)果與院長年薪和醫(yī)院工資總額核定掛鉤，將一人的責任為全院的共同責任，調(diào)動全體醫(yī)務人員參與醫(yī)院管理的積極性。

實行醫(yī)生目標年薪制，對在職臨床類、技師類和臨床藥師類醫(yī)務人員，按照級別和崗位，實行不同等級年薪；醫(yī)技人員年薪所需資金由醫(yī)院負擔，由院長在核定的工資總額范圍內(nèi)自主分配。醫(yī)技人員績效年薪考核與崗位工作量、醫(yī)德醫(yī)風和社會評議等掛鉤。

通過制度改革來保證醫(yī)院和醫(yī)生的積極性，通過藥品監(jiān)控、大處方控制等降低藥品費用，這是三明醫(yī)改之初的主要探索。這些探索很快就見到了成效。

2012年，三明市全市縣級以上公立醫(yī)院藥品費用就減少了6120萬元。若以福建全省平均增長幅度計算，三明市節(jié)省藥品費用2.43億元，財政、醫(yī)保、患者的醫(yī)藥費用負擔均有所減輕，并且醫(yī)保保障水平還有所提高。

2013年，以藥品為突破口、實現(xiàn)“三保合一”

在對用藥品種進行重點監(jiān)控取得成效后，2013年，三明市在涉及藥品的環(huán)節(jié)，做了進一步的改革。

首先是從藥品使用端。這一年，三明市全面取消藥品加成，實行縣級以上醫(yī)院藥品零差率銷售，破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制，遏制藥價虛高，減少藥品浪費，促進合理用藥。醫(yī)院由此而減少的差價收入，在不增加患者負擔的前提下，通過調(diào)整服務價格、政府補助、加強醫(yī)院內(nèi)部管理等措施進行彌補。

接著是藥品流通端。實際上早在2009年，福建省作為綜合醫(yī)改的試點省份，就在全國首個推行了“兩票制”。2013年6月，三明要求嚴格執(zhí)行藥品“兩票制”：按照“藥品生產(chǎn)企業(yè)—配送企業(yè)—醫(yī)療機構(gòu)”模式，藥品從生產(chǎn)企業(yè)到配送企業(yè)開一次發(fā)票，配送企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)再開一次發(fā)票，且貨票同行，杜絕假劣藥流入。

2013年10月起，三明市在保證質(zhì)量的前提下，實行*低價格采購，嚴格執(zhí)行“一品兩規(guī)”（即一個品種兩個規(guī)格），進行藥品的聯(lián)合限價采購；將三明全市的采購量打包，換取企業(yè)降低價格，可算是帶量采購的雛形。三明委托廈門海西醫(yī)藥交易中心設計開發(fā)新型數(shù)字化平臺，落地實施藥械聯(lián)合限價采購與結(jié)算，監(jiān)管部門可通過平臺進行全流程監(jiān)管，在技術(shù)上確?！叭t(yī)聯(lián)動”改革的落地。

2013年，三明市還成立了醫(yī)療保障基金管理中心，在全省率先實現(xiàn)“三保合一”，降低管理成本、提升管理效率。

通過藥品流通和使用的進一步改革，三明醫(yī)改成效更加明顯，2013年全市職工醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌部分基金結(jié)余達到7517萬元。

2014年，高層重視、大批取經(jīng)者蜂擁而至

2014年對于三明醫(yī)改，意義重大。其醫(yī)改成果引起國家高層重視，高層領導、相關(guān)部委先后考察三明醫(yī)改。

醫(yī)改涉及的環(huán)節(jié)多，千頭萬緒。對于醫(yī)院和醫(yī)生，政府通過節(jié)省醫(yī)?；稹⑼ㄟ^財政投入等方式，對其公益屬性、勞動價值進行保障。而藥品流通存在極強的市場化屬性，政府無法對這部分的“損失”進行長期的彌補，更何況這些“損失”原本就有不合理的部分，而且涉及了藥企、流通企業(yè)、醫(yī)藥代表等多個主體，影響范圍廣、影響程度深。

所以，如果三明醫(yī)改長期處于自行摸索的階段，遇到的阻力大，能走多遠存在不確定性。而來自高層的肯定、來自相關(guān)部委的支持，使得三明醫(yī)改的可持續(xù)性更加確定。

此時，三明市在收入分配、補償機制、藥品流通、招標采購、績效考核等方面已經(jīng)形成了不少經(jīng)驗，只是全國性的推廣還需持續(xù)探索。但這并不影響全國各地的城市到三明取經(jīng)。

據(jù)三明市衛(wèi)健委公布的數(shù)據(jù)，2014年，各級、各地領導以及媒體等到三明調(diào)研、考察、采訪醫(yī)改工作累計300余批次，三明安排醫(yī)改團隊20多批赴重慶、天津等地作醫(yī)改工作經(jīng)驗專題報告。

當然，階段性的突破并沒有讓三明沉浸在已取得的成績中。2014年，三明持續(xù)推出一系列降低醫(yī)療費用、優(yōu)化醫(yī)療資源分配的舉措。

例如，2014年三明市確定了53種無需輸液治療的常見病、多發(fā)病，進一步規(guī)范藥品使用；在全省率先實行分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制，引導參保人合理選擇醫(yī)療機構(gòu)就診，推進城市醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制建設，防止過度醫(yī)療，形成基層首診、分級診療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式，提高醫(yī)療服務的協(xié)調(diào)性、連貫性、整體性。

2015年，醫(yī)改迎來升級、面臨三大難題

2015年，三明市印發(fā)了《中共三明市委、三明市人民政府關(guān)于進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的意見》。三明醫(yī)改進入系統(tǒng)性升級階段，升級涉及的突破口與2012年啟動之初類似，重點圍繞體制、藥品、醫(yī)院和醫(yī)護人員等展開。

體制突破主要是打破公立醫(yī)院編制管理限制，弱化二級以上公立醫(yī)院編制管理，將公立醫(yī)院編制使用審批制改為備案制，合理核定各級公立醫(yī)院人員規(guī)模，由公立醫(yī)院自主考錄聘用人員；按現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求，淡化二級以上公立醫(yī)院院長行政級別，實行醫(yī)院院長聘任制，由同級醫(yī)改領導小組聘任，聘期為每屆5年，連聘不得超過2屆，推進公立醫(yī)院院長職業(yè)化、專業(yè)化建設。各級衛(wèi)生行政部門領導一律不兼任公立醫(yī)院院長職務。

為了持續(xù)調(diào)動醫(yī)務人員的積極性，三明市在收入分配上，從多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、編內(nèi)編外同工同酬的立足點出發(fā)，重點向臨床一線、關(guān)鍵崗位、業(yè)務骨干和做出突出貢獻的人員傾斜，原則上醫(yī)生、護理和行政后勤管理團隊的分配分別占工資總額的50%、40%和10%。同時，將年薪制的實施范圍擴大到基層醫(yī)療機構(gòu)。

針對藥品，三明市在繼續(xù)做好藥品限價采購的基礎上，對全市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)臨床使用的醫(yī)用耗材（檢驗試劑）全部實行集中招標采購。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)如果能采購低于本市采購同一類型價格10%以上的醫(yī)用耗材（檢驗試劑），允許自行采購，并按照醫(yī)保同等報銷比例予以報銷。

此外，2015年4月1日起，三明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療開始執(zhí)行統(tǒng)一的用藥目錄、診療目錄、服務標準，實現(xiàn)“三統(tǒng)一”，并實行差別化的報銷補償政策，進一步向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜，促進分級診療。

這些舉措，不僅節(jié)省了醫(yī)保基金，整體上提升了醫(yī)護人員的收入；還為后續(xù)藥品和耗材集采、醫(yī)保支付方式改革等打下了基礎。

但此時，三明市仍然面對一系列問題。例如：

藥品耗材議價能力低。由于采購體量小，特別是進口原研藥品、耗材和進口設備、國內(nèi)**藥品等，很難通過談判大幅度降低藥價。

全國層面的“三個醫(yī)?！边€未統(tǒng)一，地方的統(tǒng)一在執(zhí)行上仍會遇到細節(jié)問題。

基層醫(yī)療資源薄弱，影響分級診療的實施，進而影響醫(yī)改整體的推進。

2016年，體制創(chuàng)新再突破、成立醫(yī)保局整合職能

針對上述問題，2016年，三明市進行了兩項重大突破，即“三明聯(lián)盟”藥品聯(lián)合采購和三明醫(yī)保局的成立。

2016年3月，三明市醫(yī)療保障基金管理中心在一則通知中指出，三明市已與寧波、烏海、玉溪、珠海等城市建立藥品采購聯(lián)盟，之后其他城市也將陸續(xù)加入。截至2016年10月采購啟動時，聯(lián)盟除上述三個城市之外，還有河北省唐山市、邯鄲市、滄州市、衡水市、邢臺市、張家口市6個醫(yī)改試點城市及28個示范創(chuàng)建縣，以及太原市、鄂爾多斯市等參與。

一個地方采購量太小，那就多個地方一起做。“三明聯(lián)盟”的初衷就是通過以量換價，爭取較低藥品價格和較高供貨率。此時，聯(lián)盟成員有了更強的議價能力，要求藥企需具備同時為所有聯(lián)盟城市提供同價產(chǎn)品的供貨能力。此前，若有藥企因為三明醫(yī)改而放棄三明市場，也許還行得通。但聯(lián)盟形成后，這樣的思路就值得斟酌了。

“三明聯(lián)盟”跨區(qū)域聯(lián)合采購的探索，也為此后國家層面推動的“4+7”藥品集采積累了經(jīng)驗。

針對“三個醫(yī)?！苯y(tǒng)一管理的問題，三明市在2016年進行了更大程度的體制突破，即在全國率先成立醫(yī)療保障管理局。三明市醫(yī)保局將分設在人社、衛(wèi)計、財政、醫(yī)保管理中心等部門的職責進行整合，同時將藥品采購職能并入醫(yī)保管理中心，徹底切斷醫(yī)院與藥品供應商之間的資金往來和利益鏈條。

2016年，福建省也成立了省醫(yī)療保障管理委員會并設置辦公室，將分設在衛(wèi)計、民政、財政、社會保障等多個部門有關(guān)醫(yī)療保障管理的職能全部整合在一起。這一變化，既是福建省對三明醫(yī)改的支持措施之一，使得省、市機構(gòu)設置與職能可以更好地聯(lián)動，也是將三明醫(yī)改的經(jīng)驗在省級層面進行推廣。

2018年，國家醫(yī)保局掛牌之后的首次調(diào)研就選定了三明市，足見三明市在整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度、改革藥品招采機制、改進醫(yī)保支付方式等方面，充分發(fā)揮了醫(yī)?；稹皯?zhàn)略購買者”的作用，促進了醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的三醫(yī)聯(lián)動，為醫(yī)保工作的推進積累了經(jīng)驗。

2017年，建設緊密型醫(yī)聯(lián)體、突破醫(yī)保支付改革

三明醫(yī)改經(jīng)過多年體制突破，已經(jīng)實現(xiàn)了醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的橫向聯(lián)動。進入2017年，三醫(yī)聯(lián)動以縱深發(fā)展為重點。

2017年，三明市以組建總醫(yī)院為載體，全面建設緊密型醫(yī)聯(lián)體，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層。截至2017年底，三明市全市已組建10個縣級總醫(yī)院、2個市區(qū)緊密型醫(yī)聯(lián)體，初步建立了基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度。

一方面，醫(yī)聯(lián)體可促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。各醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)療機構(gòu)要發(fā)揮專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，通過派駐醫(yī)務人員開展門診、臨床帶教、教學查房、業(yè)務指導等方式，提升下級醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務水平。

另一方面，醫(yī)聯(lián)體建設可為醫(yī)保支付改革打下基礎。以三明市尤溪縣為例，尤溪縣醫(yī)院和中醫(yī)院整合資源，組建成立尤溪縣總醫(yī)院。整合后，縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院兩個單位整建制劃入總醫(yī)院，改為總醫(yī)院的醫(yī)療分支機構(gòu)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為分院。

在整合前，縣內(nèi)各家醫(yī)療機構(gòu)面臨爭相分食醫(yī)?；稹暗案狻钡木置?，而整合后，醫(yī)?；鹬Ц督o醫(yī)聯(lián)體（即總醫(yī)院），各家醫(yī)療機構(gòu)必須統(tǒng)一目標、分工協(xié)作。

經(jīng)過5年改革，三明醫(yī)改已經(jīng)有了政府管理、醫(yī)院體制、藥品價格等多方面的優(yōu)勢。在此基礎上，若要進一步降低醫(yī)療成本、提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，控制醫(yī)藥費用不合理增長，并提高醫(yī)?；鹗褂眯?，還需要在收付費模式上做進一步探索。

2018年，實施C-DRG收付費改革、節(jié)省醫(yī)療費用

在縣級及以上公立醫(yī)院開展住院費用按疾病診斷相關(guān)分組（以下簡稱 C-DRG）收付費，是三明深化醫(yī)改的重要措施。C-DRG收付費于2018年1月1日起實施。同時，三明市也是國家衛(wèi)健委進行C-DRG改革的3個試點城市之一。

按三明市醫(yī)保局和衛(wèi)健委發(fā)布的文件，根據(jù)疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等，C-DRG共分788組，實行按組定價收付費。C-DRG 收付費按同級別醫(yī)院“同病、同治、同價”的原則，分二級醫(yī)院、三級醫(yī)院兩個檔次確定收付費標準。

參保患者在縣級及以上公立醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用按 C-DRG 分組收費標準結(jié)算的，不設起付線，由個人和統(tǒng)籌基金按 比例分擔，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保二、三級醫(yī)院個人負擔30%，統(tǒng)籌 基金支付70%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二級醫(yī)院個人負擔30%，統(tǒng)籌基金支付70%，三級醫(yī)院個人和統(tǒng)籌基金各負擔50%。

參?；颊咴诨鶎佣c醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，按住院實際醫(yī)療總費用進行結(jié)算，不設起付線，由個人和統(tǒng)籌基金按比例分擔，即個人負擔 20%，統(tǒng)籌基金支付80%。

在此前，三明市就已探索過按次均費用、按病種付費等多種復合付費方式，并逐步擴大單病種付費改革病種數(shù)，推進醫(yī)保精細化管理。C-DRG是收付費模式的進一步嘗試。

2018年，扣除特殊病例后，三明市二級以上醫(yī)院出院病例中按C-DRG結(jié)算的達62.88%，相對節(jié)約醫(yī)療費用1283.52萬元。

2019年，推進C-DRG、與薪酬考核掛鉤

深化醫(yī)保支付方式改革、加快推動疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費試點是近年來國家醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)力推的工作。三明市在C-DRG收付費改革試點**年取得了一定成效后，2019年又做了進一步完善。

2019年，參?；颊咴诮y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)院住院，實際發(fā)生醫(yī)療費用低于C-DRG分組收費標準的，以實際費用為基數(shù)結(jié)算個人自付費用，由此產(chǎn)生的與分組收費標準的差額部分由統(tǒng)籌基金補償；實際發(fā)生醫(yī)療費用高于C-DRG分組收費標準3倍以內(nèi)的，按分組收費標準結(jié)算。

例如，一個城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊撸诳h級總醫(yī)院就醫(yī)住院，C-DRG分組定額是5000元。若患者實際醫(yī)療費用為4600元，按原政策，即個人需承擔治療費用1500元。今年實施新政策后，患者只需承擔實際醫(yī)療費用的30%即可，即1380元，減輕醫(yī)療費用負擔120元，差額的費用由醫(yī)?；鹧a償。

為了加大C-DRG收付費改革的推動力度，2019年，三明市進一步深化了公立醫(yī)院薪酬制度改革。醫(yī)院當年度可發(fā)放的工資總量根據(jù)年度考核結(jié)果每年予以核定，工資總量由醫(yī)院當年度工資總額、C-DRG績效考核獎勵資金、慢性病一體化管理績效考核獎勵金和家庭醫(yī)生簽約服務收入這四部分構(gòu)成。按疾病診斷相關(guān)分組（C-DRG）收付費改革項目結(jié)余部分納入醫(yī)院醫(yī)療服務性收入。

由此一來，醫(yī)護人員按照C-DRG模式，提升醫(yī)療效率、降低醫(yī)療費用的積極性被進一步調(diào)動。

通過8個節(jié)點的回顧可以看到，三明醫(yī)改實際上呈現(xiàn)出這樣的脈絡：

**，進行政府及醫(yī)院管理體制改革；

第二，以聯(lián)合采購、加強用藥監(jiān)控、取消藥品加成為主進行藥品改革；

第三，以三保合一、不斷完善醫(yī)保支付方式進行醫(yī)保改革；

第四，以薪酬制度不斷完善、醫(yī)療服務價格提升為主進行醫(yī)療改革。

這些步驟既有先后順序，又不斷循環(huán)優(yōu)化，并相互關(guān)聯(lián)、同步推進，這樣才呈現(xiàn)出了文章開頭的數(shù)據(jù)變化。

三明醫(yī)改的經(jīng)驗復制

三明市啟動醫(yī)改以來，已先后制定實施醫(yī)改政策文件120余份，在推進過程中，福建省既起到了支持和推動作用，同時也根據(jù)三明經(jīng)驗在省級層面進行復制和推廣。

例如，福建省建立了全省藥品耗材采購、配送、結(jié)算、監(jiān)管一體化平臺，在廈門市先行開展藥品集中采購和使用試點基礎上，今年6月全省跟進實施。實行醫(yī)療器械、高值醫(yī)用耗材陽光采購價格信息全省共享，通過平臺“曬價格”，平均降價22.6%。

福建在全國率先完成醫(yī)保管理體制改革，在醫(yī)保市級統(tǒng)籌基礎上探索建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗〖壗y(tǒng)籌機制。2019年，按照各地當年實際征收的30%籌集省級調(diào)劑基金，前三季度共籌集75.13億元，分配各統(tǒng)籌區(qū)72.06億元，有6個統(tǒng)籌區(qū)受益，金額達6.04億元。

改革醫(yī)保支付方式方面，全省按病種收付費的病種數(shù)已達700多個，南平市和其他3家省市屬醫(yī)院穩(wěn)步推進DRG收付費試點。

此外，福建還遴選44家醫(yī)院開展省級現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點，推出院長目標年薪制、工資總額核定、醫(yī)院績效考核等“組合拳”，實現(xiàn)公立醫(yī)院薪酬制度改革全覆蓋，近年來醫(yī)務人員工資性收入年均增長12.3%。

三明醫(yī)改關(guān)于三醫(yī)聯(lián)動、兩票制、年薪制、三保合一和組建醫(yī)保局等做法已上升為國家頂層設計。

今年11月15日，國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組還印發(fā)《關(guān)于進一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的通知》，要求各省份要結(jié)合實際制定推廣福建省和三明市醫(yī)改經(jīng)驗、深化醫(yī)改的工作方案，明確本地區(qū)各地市和相關(guān)部門具體任務并組織實施。

縱觀深化醫(yī)改現(xiàn)階段的情況，對比三明醫(yī)改之初所處的環(huán)境，現(xiàn)階段已經(jīng)具備了良好的基礎。各級衛(wèi)健委、各級醫(yī)保局、各級藥監(jiān)局權(quán)責清晰；藥品集中帶量采購向全國范圍鋪開、采購品種增多，政府議價能力進一步增強。

頂層制度的設計、改革方向和趨勢已經(jīng)不是問題，各地的重點在于有意愿和決心進行突破，根據(jù)實際情況，制定適宜的措施并落地。

世上無難事，只怕有心人。

文中數(shù)據(jù)來自三明市醫(yī)保局、三明市衛(wèi)健委、三明市政府、國家衛(wèi)健委等官網(wǎng)