三明醫(yī)改8年8個(gè)關(guān)鍵步驟，全國(guó)模板背后的經(jīng)驗(yàn)復(fù)制

早在11月15日，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組就發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的通知》，安排推廣福建省和三明市醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的有關(guān)工作，要求將深化醫(yī)改的重點(diǎn)更多集中到抓落實(shí)、見(jiàn)實(shí)效上。

三明市是醫(yī)改明星，這早已不是新鮮事。三明市在2012年初啟動(dòng)醫(yī)改，經(jīng)過(guò)多年探索，從當(dāng)年默默無(wú)聞的地級(jí)市成為如今的全國(guó)模板，這期間針對(duì)醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保進(jìn)行大膽突破，其經(jīng)驗(yàn)對(duì)福建省的醫(yī)改實(shí)施也形成了諸多影響。我們不禁要問(wèn)，三明市到底做了什么？怎么做的？

三明醫(yī)改的昨天和今天

三明市位于福建省中西部山區(qū)，面積2.29萬(wàn)平方公里，轄12個(gè)縣（市、區(qū)）。全市常住人口250余萬(wàn)，低于戶(hù)籍人口20余萬(wàn)，人口外流現(xiàn)象突出。作為老工業(yè)城市，三明退休人員的比重較高，未富先老的問(wèn)題凸顯。2011年，三明的城鎮(zhèn)職工贍養(yǎng)比為2.06:1，相當(dāng)于2人養(yǎng)一個(gè)老人，且這項(xiàng)指標(biāo)還呈現(xiàn)出下降趨勢(shì)，壓力巨大。

當(dāng)時(shí)，三明市也面臨醫(yī)療行業(yè)普遍存在的問(wèn)題。由于醫(yī)藥流通領(lǐng)域存在灰色地帶，藥價(jià)虛高，導(dǎo)致藥品價(jià)格和數(shù)量的雙重浪費(fèi)，浪費(fèi)程度占醫(yī)藥總費(fèi)用的30%-50%。

2000年，三明市22家縣級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)藥收入3.13億元，2005年增至6.49億元，5年增長(zhǎng)107.59%；2010年增至14.33億元，5年增長(zhǎng)120.91%。2011年增至16.90億元，藥品耗材費(fèi)用占總收入的比重高達(dá)61%。醫(yī)藥收入增幅過(guò)高和結(jié)構(gòu)不合理，使得財(cái)政不能承受、患者看病負(fù)擔(dān)過(guò)重，醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值得不到體現(xiàn)。

2010年，三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支1.44億元，2011年收不抵支2.08億元，財(cái)政無(wú)力兜底。財(cái)政困難、贍養(yǎng)比持續(xù)下降、醫(yī)?；鸪嘧值纫蛩丿B加，使得三明市的醫(yī)療體制不得不改。

三明醫(yī)改啟動(dòng)之初，就提出了一系列目標(biāo)、愿景和方法。包括：

以“四個(gè)可以”（百姓可以接受、財(cái)政可以承擔(dān)、基金可以運(yùn)行、醫(yī)院可以持續(xù)）為目標(biāo)；

以“三個(gè)回歸”（公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能）為要求；

以“三個(gè)依靠”（公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫(yī)院自身、降低醫(yī)療成本和提高運(yùn)行效率依靠體制機(jī)制創(chuàng)新）為抓手；

以“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”（醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保）、“四級(jí)聯(lián)推”（市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）為途徑。

這些總結(jié)起來(lái)，實(shí)際上就是按照“騰籠換鳥(niǎo)”的思路來(lái)騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)，將此前醫(yī)藥、耗材等不合理的空間騰出來(lái)，減輕醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)，使患者受益的同時(shí)，醫(yī)院醫(yī)生也能受益，從而讓醫(yī)療體系進(jìn)入良性循環(huán)。

如今，三明市的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)了多少？12月6日，在國(guó)家衛(wèi)健委的新聞發(fā)布會(huì)上，三明市公布了一組數(shù)據(jù)：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院次均費(fèi)用由改革前2011年的6553元下降到2018年的5847元，居民次均住院由4082元增加到4869元，年均增幅僅2.55%；與改革前相比，院長(zhǎng)年平均工資從11.2萬(wàn)元提高到2018年的32.43萬(wàn)元，醫(yī)務(wù)人員年平均工資從4.22萬(wàn)元提高到2018年的11.34萬(wàn)元；在贍養(yǎng)比逐年下降的情況下，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹋ぬ潪橛疫B續(xù)7年保持結(jié)余。

動(dòng)脈網(wǎng)還梳理出了一些歷史數(shù)據(jù)，更直觀地展示三明醫(yī)改的成效。

三明醫(yī)改前后職工基本醫(yī)保基金結(jié)余情況，數(shù)據(jù)來(lái)源：三明市醫(yī)保局

三明22家縣級(jí)以上公立醫(yī)院的藥品收入和藥占比變化，來(lái)源：三明市衛(wèi)健委

三明市醫(yī)務(wù)人員和院長(zhǎng)的收入變化（2016年和2017年具體數(shù)據(jù)暫未查詢(xún)到公開(kāi)資料）

數(shù)據(jù)來(lái)源：三明市衛(wèi)健委

結(jié)合以上數(shù)據(jù)可以看出，三明醫(yī)改在“騰籠換鳥(niǎo)”的過(guò)程中，切實(shí)降低并穩(wěn)定藥品收入、持續(xù)降低藥占比，騰挪出的資金加上體制改革的推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鸬倪B續(xù)結(jié)余、醫(yī)務(wù)人員的收入增加，還實(shí)現(xiàn)了患者費(fèi)用的減少。當(dāng)年的愿景，逐漸變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)了。

從8個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)看三明醫(yī)改

2019年已接近尾聲，從2012年初算起，三明醫(yī)改實(shí)際上已經(jīng)持續(xù)了8年。我們希望從三明市身上看到的，不只是成為標(biāo)桿的光環(huán)，更應(yīng)該是過(guò)程中的方法論。因此，我們以年為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，回望三明市8年來(lái)在不同階段解決的不同問(wèn)題，試圖找到方法。

2012年，醫(yī)改啟動(dòng)、突破管理體制

2012年初，三明市正式啟動(dòng)醫(yī)療改革。

眾所周知，一家企業(yè)想要推動(dòng)一項(xiàng)業(yè)務(wù)，必須自上而下高度重視，且需要建立與之相適應(yīng)的組織架構(gòu)、管理流程，并明晰責(zé)任。政府部門(mén)要推動(dòng)一項(xiàng)改革，并且是針對(duì)多年形成的頑疾進(jìn)行改革，更是如此。

所以，三明醫(yī)改首先是進(jìn)行管理體制的改革，由市委市政府、市財(cái)政局、市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、市人力資源和社會(huì)保障局、市食品藥品監(jiān)督管理局等多部門(mén)聯(lián)合組成三明市深化醫(yī)藥體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，全面統(tǒng)籌改革工作，把涉及公立醫(yī)院改革的有關(guān)醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療等職能部門(mén)歸口管理，形成高效的改革決策和推進(jìn)機(jī)制，奠定了三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的基礎(chǔ)。

當(dāng)時(shí)醫(yī)療的頑疾涉及藥價(jià)、藥占比、醫(yī)護(hù)人員收入、醫(yī)保支付等多個(gè)方面，相互關(guān)聯(lián)，牽一發(fā)而動(dòng)全身。這其中*根源的問(wèn)題在醫(yī)藥。

針對(duì)藥品，2012年4月，三明市對(duì)輔助性、營(yíng)養(yǎng)性、高回扣、“療效不確切、價(jià)格很確切”的129個(gè)品規(guī)“神藥”進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，僅監(jiān)控當(dāng)月藥品費(fèi)用支出就下降1673萬(wàn)元。同時(shí)，嚴(yán)控大處方、控制次均門(mén)診費(fèi)用和次均住院費(fèi)用、嚴(yán)控抗菌藥物使用。

但如果藥品監(jiān)控嚴(yán)格了，醫(yī)院收入怎么辦？醫(yī)護(hù)人員收入怎么辦？醫(yī)院發(fā)展怎么辦？三明市針對(duì)這些問(wèn)題都有相應(yīng)措施。

針對(duì)醫(yī)院，明確承擔(dān)辦醫(yī)責(zé)任，建立科學(xué)的財(cái)政投入機(jī)制，公立醫(yī)院的基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務(wù)的投入由政府負(fù)責(zé)。醫(yī)院有基建項(xiàng)目的，都得到財(cái)政全額投入。

針對(duì)醫(yī)護(hù)人員，實(shí)行院長(zhǎng)目標(biāo)年薪制，院長(zhǎng)年薪由財(cái)政全額負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)院長(zhǎng)代表政府履行醫(yī)院管理責(zé)任，切斷院長(zhǎng)與醫(yī)院之間的直接利益聯(lián)系；建立一套包括6大類(lèi)40項(xiàng)的院長(zhǎng)考評(píng)體系，由市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組從醫(yī)院服務(wù)評(píng)價(jià)、辦醫(yī)方向、平安建設(shè)、醫(yī)院管理、醫(yī)院發(fā)展等方面對(duì)院長(zhǎng)進(jìn)行全面考核，考核結(jié)果與院長(zhǎng)年薪和醫(yī)院工資總額核定掛鉤，將一人的責(zé)任為全院的共同責(zé)任，調(diào)動(dòng)全體醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)院管理的積極性。

實(shí)行醫(yī)生目標(biāo)年薪制，對(duì)在職臨床類(lèi)、技師類(lèi)和臨床藥師類(lèi)醫(yī)務(wù)人員，按照級(jí)別和崗位，實(shí)行不同等級(jí)年薪；醫(yī)技人員年薪所需資金由醫(yī)院負(fù)擔(dān)，由院長(zhǎng)在核定的工資總額范圍內(nèi)自主分配。醫(yī)技人員績(jī)效年薪考核與崗位工作量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和社會(huì)評(píng)議等掛鉤。

通過(guò)制度改革來(lái)保證醫(yī)院和醫(yī)生的積極性，通過(guò)藥品監(jiān)控、大處方控制等降低藥品費(fèi)用，這是三明醫(yī)改之初的主要探索。這些探索很快就見(jiàn)到了成效。

2012年，三明市全市縣級(jí)以上公立醫(yī)院藥品費(fèi)用就減少了6120萬(wàn)元。若以福建全省平均增長(zhǎng)幅度計(jì)算，三明市節(jié)省藥品費(fèi)用2.43億元，財(cái)政、醫(yī)保、患者的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)均有所減輕，并且醫(yī)保保障水平還有所提高。

2013年，以藥品為突破口、實(shí)現(xiàn)“三保合一”

在對(duì)用藥品種進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控取得成效后，2013年，三明市在涉及藥品的環(huán)節(jié)，做了進(jìn)一步的改革。

首先是從藥品使用端。這一年，三明市全面取消藥品加成，實(shí)行縣級(jí)以上醫(yī)院藥品零差率銷(xiāo)售，破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，遏制藥價(jià)虛高，減少藥品浪費(fèi)，促進(jìn)合理用藥。醫(yī)院由此而減少的差價(jià)收入，在不增加患者負(fù)擔(dān)的前提下，通過(guò)調(diào)整服務(wù)價(jià)格、政府補(bǔ)助、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理等措施進(jìn)行彌補(bǔ)。

接著是藥品流通端。實(shí)際上早在2009年，福建省作為綜合醫(yī)改的試點(diǎn)省份，就在全國(guó)首個(gè)推行了“兩票制”。2013年6月，三明要求嚴(yán)格執(zhí)行藥品“兩票制”：按照“藥品生產(chǎn)企業(yè)—配送企業(yè)—醫(yī)療機(jī)構(gòu)”模式，藥品從生產(chǎn)企業(yè)到配送企業(yè)開(kāi)一次發(fā)票，配送企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)再開(kāi)一次發(fā)票，且貨票同行，杜絕假劣藥流入。

2013年10月起，三明市在保證質(zhì)量的前提下，實(shí)行*低價(jià)格采購(gòu)，嚴(yán)格執(zhí)行“一品兩規(guī)”（即一個(gè)品種兩個(gè)規(guī)格），進(jìn)行藥品的聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)；將三明全市的采購(gòu)量打包，換取企業(yè)降低價(jià)格，可算是帶量采購(gòu)的雛形。三明委托廈門(mén)海西醫(yī)藥交易中心設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)新型數(shù)字化平臺(tái)，落地實(shí)施藥械聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)與結(jié)算，監(jiān)管部門(mén)可通過(guò)平臺(tái)進(jìn)行全流程監(jiān)管，在技術(shù)上確?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的落地。

2013年，三明市還成立了醫(yī)療保障基金管理中心，在全省率先實(shí)現(xiàn)“三保合一”，降低管理成本、提升管理效率。

通過(guò)藥品流通和使用的進(jìn)一步改革，三明醫(yī)改成效更加明顯，2013年全市職工醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌部分基金結(jié)余達(dá)到7517萬(wàn)元。

2014年，高層重視、大批取經(jīng)者蜂擁而至

2014年對(duì)于三明醫(yī)改，意義重大。其醫(yī)改成果引起國(guó)家高層重視，高層領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)部委先后考察三明醫(yī)改。

醫(yī)改涉及的環(huán)節(jié)多，千頭萬(wàn)緒。對(duì)于醫(yī)院和醫(yī)生，政府通過(guò)節(jié)省醫(yī)保基金、通過(guò)財(cái)政投入等方式，對(duì)其公益屬性、勞動(dòng)價(jià)值進(jìn)行保障。而藥品流通存在極強(qiáng)的市場(chǎng)化屬性，政府無(wú)法對(duì)這部分的“損失”進(jìn)行長(zhǎng)期的彌補(bǔ)，更何況這些“損失”原本就有不合理的部分，而且涉及了藥企、流通企業(yè)、醫(yī)藥代表等多個(gè)主體，影響范圍廣、影響程度深。

所以，如果三明醫(yī)改長(zhǎng)期處于自行摸索的階段，遇到的阻力大，能走多遠(yuǎn)存在不確定性。而來(lái)自高層的肯定、來(lái)自相關(guān)部委的支持，使得三明醫(yī)改的可持續(xù)性更加確定。

此時(shí)，三明市在收入分配、補(bǔ)償機(jī)制、藥品流通、招標(biāo)采購(gòu)、績(jī)效考核等方面已經(jīng)形成了不少經(jīng)驗(yàn)，只是全國(guó)性的推廣還需持續(xù)探索。但這并不影響全國(guó)各地的城市到三明取經(jīng)。

據(jù)三明市衛(wèi)健委公布的數(shù)據(jù)，2014年，各級(jí)、各地領(lǐng)導(dǎo)以及媒體等到三明調(diào)研、考察、采訪醫(yī)改工作累計(jì)300余批次，三明安排醫(yī)改團(tuán)隊(duì)20多批赴重慶、天津等地作醫(yī)改工作經(jīng)驗(yàn)專(zhuān)題報(bào)告。

當(dāng)然，階段性的突破并沒(méi)有讓三明沉浸在已取得的成績(jī)中。2014年，三明持續(xù)推出一系列降低醫(yī)療費(fèi)用、優(yōu)化醫(yī)療資源分配的舉措。

例如，2014年三明市確定了53種無(wú)需輸液治療的常見(jiàn)病、多發(fā)病，進(jìn)一步規(guī)范藥品使用；在全省率先實(shí)行分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制，引導(dǎo)參保人合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，推進(jìn)城市醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制建設(shè)，防止過(guò)度醫(yī)療，形成基層首診、分級(jí)診療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式，提高醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)性、連貫性、整體性。

2015年，醫(yī)改迎來(lái)升級(jí)、面臨三大難題

2015年，三明市印發(fā)了《中共三明市委、三明市人民政府關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的意見(jiàn)》。三明醫(yī)改進(jìn)入系統(tǒng)性升級(jí)階段，升級(jí)涉及的突破口與2012年啟動(dòng)之初類(lèi)似，重點(diǎn)圍繞體制、藥品、醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員等展開(kāi)。

體制突破主要是打破公立醫(yī)院編制管理限制，弱化二級(jí)以上公立醫(yī)院編制管理，將公立醫(yī)院編制使用審批制改為備案制，合理核定各級(jí)公立醫(yī)院人員規(guī)模，由公立醫(yī)院自主考錄聘用人員；按現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求，淡化二級(jí)以上公立醫(yī)院院長(zhǎng)行政級(jí)別，實(shí)行醫(yī)院院長(zhǎng)聘任制，由同級(jí)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組聘任，聘期為每屆5年，連聘不得超過(guò)2屆，推進(jìn)公立醫(yī)院院長(zhǎng)職業(yè)化、專(zhuān)業(yè)化建設(shè)。各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)一律不兼任公立醫(yī)院院長(zhǎng)職務(wù)。

為了持續(xù)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，三明市在收入分配上，從多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬、編內(nèi)編外同工同酬的立足點(diǎn)出發(fā)，重點(diǎn)向臨床一線、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和做出突出貢獻(xiàn)的人員傾斜，原則上醫(yī)生、護(hù)理和行政后勤管理團(tuán)隊(duì)的分配分別占工資總額的50%、40%和10%。同時(shí)，將年薪制的實(shí)施范圍擴(kuò)大到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

針對(duì)藥品，三明市在繼續(xù)做好藥品限價(jià)采購(gòu)的基礎(chǔ)上，對(duì)全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨床使用的醫(yī)用耗材（檢驗(yàn)試劑）全部實(shí)行集中招標(biāo)采購(gòu)。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如果能采購(gòu)低于本市采購(gòu)?fù)活?lèi)型價(jià)格10%以上的醫(yī)用耗材（檢驗(yàn)試劑），允許自行采購(gòu)，并按照醫(yī)保同等報(bào)銷(xiāo)比例予以報(bào)銷(xiāo)。

此外，2015年4月1日起，三明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療開(kāi)始執(zhí)行統(tǒng)一的用藥目錄、診療目錄、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)“三統(tǒng)一”，并實(shí)行差別化的報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償政策，進(jìn)一步向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，促進(jìn)分級(jí)診療。

這些舉措，不僅節(jié)省了醫(yī)?；穑w上提升了醫(yī)護(hù)人員的收入；還為后續(xù)藥品和耗材集采、醫(yī)保支付方式改革等打下了基礎(chǔ)。

但此時(shí)，三明市仍然面對(duì)一系列問(wèn)題。例如：

藥品耗材議價(jià)能力低。由于采購(gòu)體量小，特別是進(jìn)口原研藥品、耗材和進(jìn)口設(shè)備、國(guó)內(nèi)**藥品等，很難通過(guò)談判大幅度降低藥價(jià)。

全國(guó)層面的“三個(gè)醫(yī)?！边€未統(tǒng)一，地方的統(tǒng)一在執(zhí)行上仍會(huì)遇到細(xì)節(jié)問(wèn)題。

基層醫(yī)療資源薄弱，影響分級(jí)診療的實(shí)施，進(jìn)而影響醫(yī)改整體的推進(jìn)。

2016年，體制創(chuàng)新再突破、成立醫(yī)保局整合職能

針對(duì)上述問(wèn)題，2016年，三明市進(jìn)行了兩項(xiàng)重大突破，即“三明聯(lián)盟”藥品聯(lián)合采購(gòu)和三明醫(yī)保局的成立。

2016年3月，三明市醫(yī)療保障基金管理中心在一則通知中指出，三明市已與寧波、烏海、玉溪、珠海等城市建立藥品采購(gòu)聯(lián)盟，之后其他城市也將陸續(xù)加入。截至2016年10月采購(gòu)啟動(dòng)時(shí)，聯(lián)盟除上述三個(gè)城市之外，還有河北省唐山市、邯鄲市、滄州市、衡水市、邢臺(tái)市、張家口市6個(gè)醫(yī)改試點(diǎn)城市及28個(gè)示范創(chuàng)建縣，以及太原市、鄂爾多斯市等參與。

一個(gè)地方采購(gòu)量太小，那就多個(gè)地方一起做?！叭髀?lián)盟”的初衷就是通過(guò)以量換價(jià)，爭(zhēng)取較低藥品價(jià)格和較高供貨率。此時(shí)，聯(lián)盟成員有了更強(qiáng)的議價(jià)能力，要求藥企需具備同時(shí)為所有聯(lián)盟城市提供同價(jià)產(chǎn)品的供貨能力。此前，若有藥企因?yàn)槿麽t(yī)改而放棄三明市場(chǎng)，也許還行得通。但聯(lián)盟形成后，這樣的思路就值得斟酌了。

“三明聯(lián)盟”跨區(qū)域聯(lián)合采購(gòu)的探索，也為此后國(guó)家層面推動(dòng)的“4+7”藥品集采積累了經(jīng)驗(yàn)。

針對(duì)“三個(gè)醫(yī)?！苯y(tǒng)一管理的問(wèn)題，三明市在2016年進(jìn)行了更大程度的體制突破，即在全國(guó)率先成立醫(yī)療保障管理局。三明市醫(yī)保局將分設(shè)在人社、衛(wèi)計(jì)、財(cái)政、醫(yī)保管理中心等部門(mén)的職責(zé)進(jìn)行整合，同時(shí)將藥品采購(gòu)職能并入醫(yī)保管理中心，徹底切斷醫(yī)院與藥品供應(yīng)商之間的資金往來(lái)和利益鏈條。

2016年，福建省也成立了省醫(yī)療保障管理委員會(huì)并設(shè)置辦公室，將分設(shè)在衛(wèi)計(jì)、民政、財(cái)政、社會(huì)保障等多個(gè)部門(mén)有關(guān)醫(yī)療保障管理的職能全部整合在一起。這一變化，既是福建省對(duì)三明醫(yī)改的支持措施之一，使得省、市機(jī)構(gòu)設(shè)置與職能可以更好地聯(lián)動(dòng)，也是將三明醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)在省級(jí)層面進(jìn)行推廣。

2018年，國(guó)家醫(yī)保局掛牌之后的首次調(diào)研就選定了三明市，足見(jiàn)三明市在整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度、改革藥品招采機(jī)制、改進(jìn)醫(yī)保支付方式等方面，充分發(fā)揮了醫(yī)保基金“戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)者”的作用，促進(jìn)了醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，為醫(yī)保工作的推進(jìn)積累了經(jīng)驗(yàn)。

2017年，建設(shè)緊密型醫(yī)聯(lián)體、突破醫(yī)保支付改革

三明醫(yī)改經(jīng)過(guò)多年體制突破，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的橫向聯(lián)動(dòng)。進(jìn)入2017年，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)以縱深發(fā)展為重點(diǎn)。

2017年，三明市以組建總醫(yī)院為載體，全面建設(shè)緊密型醫(yī)聯(lián)體，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層。截至2017年底，三明市全市已組建10個(gè)縣級(jí)總醫(yī)院、2個(gè)市區(qū)緊密型醫(yī)聯(lián)體，初步建立了基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度。

一方面，醫(yī)聯(lián)體可促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。各醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要發(fā)揮專(zhuān)業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，通過(guò)派駐醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展門(mén)診、臨床帶教、教學(xué)查房、業(yè)務(wù)指導(dǎo)等方式，提升下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)水平。

另一方面，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)可為醫(yī)保支付改革打下基礎(chǔ)。以三明市尤溪縣為例，尤溪縣醫(yī)院和中醫(yī)院整合資源，組建成立尤溪縣總醫(yī)院。整合后，縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院兩個(gè)單位整建制劃入總醫(yī)院，改為總醫(yī)院的醫(yī)療分支機(jī)構(gòu)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為分院。

在整合前，縣內(nèi)各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨爭(zhēng)相分食醫(yī)?；稹暗案狻钡木置妫虾?，醫(yī)?；鹬Ц督o醫(yī)聯(lián)體（即總醫(yī)院），各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須統(tǒng)一目標(biāo)、分工協(xié)作。

經(jīng)過(guò)5年改革，三明醫(yī)改已經(jīng)有了政府管理、醫(yī)院體制、藥品價(jià)格等多方面的優(yōu)勢(shì)。在此基礎(chǔ)上，若要進(jìn)一步降低醫(yī)療成本、提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，并提高醫(yī)?；鹗褂眯?，還需要在收付費(fèi)模式上做進(jìn)一步探索。

2018年，實(shí)施C-DRG收付費(fèi)改革、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用

在縣級(jí)及以上公立醫(yī)院開(kāi)展住院費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組（以下簡(jiǎn)稱(chēng) C-DRG）收付費(fèi)，是三明深化醫(yī)改的重要措施。C-DRG收付費(fèi)于2018年1月1日起實(shí)施。同時(shí)，三明市也是國(guó)家衛(wèi)健委進(jìn)行C-DRG改革的3個(gè)試點(diǎn)城市之一。

按三明市醫(yī)保局和衛(wèi)健委發(fā)布的文件，根據(jù)疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等，C-DRG共分788組，實(shí)行按組定價(jià)收付費(fèi)。C-DRG 收付費(fèi)按同級(jí)別醫(yī)院“同病、同治、同價(jià)”的原則，分二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院兩個(gè)檔次確定收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

參?；颊咴诳h級(jí)及以上公立醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按 C-DRG 分組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的，不設(shè)起付線，由個(gè)人和統(tǒng)籌基金按 比例分擔(dān)，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保二、三級(jí)醫(yī)院個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，統(tǒng)籌 基金支付70%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二級(jí)醫(yī)院個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，統(tǒng)籌基金支付70%，三級(jí)醫(yī)院個(gè)人和統(tǒng)籌基金各負(fù)擔(dān)50%。

參保患者在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按住院實(shí)際醫(yī)療總費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，不設(shè)起付線，由個(gè)人和統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)，即個(gè)人負(fù)擔(dān) 20%，統(tǒng)籌基金支付80%。

在此前，三明市就已探索過(guò)按次均費(fèi)用、按病種付費(fèi)等多種復(fù)合付費(fèi)方式，并逐步擴(kuò)大單病種付費(fèi)改革病種數(shù)，推進(jìn)醫(yī)保精細(xì)化管理。C-DRG是收付費(fèi)模式的進(jìn)一步嘗試。

2018年，扣除特殊病例后，三明市二級(jí)以上醫(yī)院出院病例中按C-DRG結(jié)算的達(dá)62.88%，相對(duì)節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用1283.52萬(wàn)元。

2019年，推進(jìn)C-DRG、與薪酬考核掛鉤

深化醫(yī)保支付方式改革、加快推動(dòng)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)試點(diǎn)是近年來(lái)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)力推的工作。三明市在C-DRG收付費(fèi)改革試點(diǎn)**年取得了一定成效后，2019年又做了進(jìn)一步完善。

2019年，參?；颊咴诮y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)院住院，實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用低于C-DRG分組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際費(fèi)用為基數(shù)結(jié)算個(gè)人自付費(fèi)用，由此產(chǎn)生的與分組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的差額部分由統(tǒng)籌基金補(bǔ)償；實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用高于C-DRG分組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)3倍以?xún)?nèi)的，按分組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

例如，一個(gè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊?，在縣級(jí)總醫(yī)院就醫(yī)住院，C-DRG分組定額是5000元。若患者實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用為4600元，按原政策，即個(gè)人需承擔(dān)治療費(fèi)用1500元。今年實(shí)施新政策后，患者只需承擔(dān)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的30%即可，即1380元，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)120元，差額的費(fèi)用由醫(yī)?；鹧a(bǔ)償。

為了加大C-DRG收付費(fèi)改革的推動(dòng)力度，2019年，三明市進(jìn)一步深化了公立醫(yī)院薪酬制度改革。醫(yī)院當(dāng)年度可發(fā)放的工資總量根據(jù)年度考核結(jié)果每年予以核定，工資總量由醫(yī)院當(dāng)年度工資總額、C-DRG績(jī)效考核獎(jiǎng)勵(lì)資金、慢性病一體化管理績(jī)效考核獎(jiǎng)勵(lì)金和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)收入這四部分構(gòu)成。按疾病診斷相關(guān)分組（C-DRG）收付費(fèi)改革項(xiàng)目結(jié)余部分納入醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)性收入。

由此一來(lái)，醫(yī)護(hù)人員按照C-DRG模式，提升醫(yī)療效率、降低醫(yī)療費(fèi)用的積極性被進(jìn)一步調(diào)動(dòng)。

通過(guò)8個(gè)節(jié)點(diǎn)的回顧可以看到，三明醫(yī)改實(shí)際上呈現(xiàn)出這樣的脈絡(luò)：

**，進(jìn)行政府及醫(yī)院管理體制改革；

第二，以聯(lián)合采購(gòu)、加強(qiáng)用藥監(jiān)控、取消藥品加成為主進(jìn)行藥品改革；

第三，以三保合一、不斷完善醫(yī)保支付方式進(jìn)行醫(yī)保改革；

第四，以薪酬制度不斷完善、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提升為主進(jìn)行醫(yī)療改革。

這些步驟既有先后順序，又不斷循環(huán)優(yōu)化，并相互關(guān)聯(lián)、同步推進(jìn)，這樣才呈現(xiàn)出了文章開(kāi)頭的數(shù)據(jù)變化。

三明醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)復(fù)制

三明市啟動(dòng)醫(yī)改以來(lái)，已先后制定實(shí)施醫(yī)改政策文件120余份，在推進(jìn)過(guò)程中，福建省既起到了支持和推動(dòng)作用，同時(shí)也根據(jù)三明經(jīng)驗(yàn)在省級(jí)層面進(jìn)行復(fù)制和推廣。

例如，福建省建立了全省藥品耗材采購(gòu)、配送、結(jié)算、監(jiān)管一體化平臺(tái)，在廈門(mén)市先行開(kāi)展藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)基礎(chǔ)上，今年6月全省跟進(jìn)實(shí)施。實(shí)行醫(yī)療器械、高值醫(yī)用耗材陽(yáng)光采購(gòu)價(jià)格信息全省共享，通過(guò)平臺(tái)“曬價(jià)格”，平均降價(jià)22.6%。

福建在全國(guó)率先完成醫(yī)保管理體制改革，在醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌基礎(chǔ)上探索建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗〖?jí)統(tǒng)籌機(jī)制。2019年，按照各地當(dāng)年實(shí)際征收的30%籌集省級(jí)調(diào)劑基金，前三季度共籌集75.13億元，分配各統(tǒng)籌區(qū)72.06億元，有6個(gè)統(tǒng)籌區(qū)受益，金額達(dá)6.04億元。

改革醫(yī)保支付方式方面，全省按病種收付費(fèi)的病種數(shù)已達(dá)700多個(gè)，南平市和其他3家省市屬醫(yī)院穩(wěn)步推進(jìn)DRG收付費(fèi)試點(diǎn)。

此外，福建還遴選44家醫(yī)院開(kāi)展省級(jí)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)，推出院長(zhǎng)目標(biāo)年薪制、工資總額核定、醫(yī)院績(jī)效考核等“組合拳”，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院薪酬制度改革全覆蓋，近年來(lái)醫(yī)務(wù)人員工資性收入年均增長(zhǎng)12.3%。

三明醫(yī)改關(guān)于三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、兩票制、年薪制、三保合一和組建醫(yī)保局等做法已上升為國(guó)家頂層設(shè)計(jì)。

今年11月15日，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組還印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的通知》，要求各省份要結(jié)合實(shí)際制定推廣福建省和三明市醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)、深化醫(yī)改的工作方案，明確本地區(qū)各地市和相關(guān)部門(mén)具體任務(wù)并組織實(shí)施。

縱觀深化醫(yī)改現(xiàn)階段的情況，對(duì)比三明醫(yī)改之初所處的環(huán)境，現(xiàn)階段已經(jīng)具備了良好的基礎(chǔ)。各級(jí)衛(wèi)健委、各級(jí)醫(yī)保局、各級(jí)藥監(jiān)局權(quán)責(zé)清晰；藥品集中帶量采購(gòu)向全國(guó)范圍鋪開(kāi)、采購(gòu)品種增多，政府議價(jià)能力進(jìn)一步增強(qiáng)。

頂層制度的設(shè)計(jì)、改革方向和趨勢(shì)已經(jīng)不是問(wèn)題，各地的重點(diǎn)在于有意愿和決心進(jìn)行突破，根據(jù)實(shí)際情況，制定適宜的措施并落地。

世上無(wú)難事，只怕有心人。

文中數(shù)據(jù)來(lái)自三明市醫(yī)保局、三明市衛(wèi)健委、三明市政府、國(guó)家衛(wèi)健委等官網(wǎng)