跟骨骨折的治療進展

來源：中國骨傷

作者：北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科  武勇

　　跟骨骨折占全身骨折的2％左右，也是致殘率很高的骨折之一。早期傷口處理、長期疼痛、創(chuàng)傷后關節(jié)炎、再手術等都是跟骨骨折常見的問題。跟骨骨折的治療很有挑戰(zhàn)性，也有很多爭議。近年來微創(chuàng)治療跟骨骨折有增加的趨勢，并取得了很好的臨床療效。

跟骨骨折的發(fā)病機制及分型

　　多數(shù)跟骨骨折屬于高能量損傷，以高處墜落傷及車禍傷*常見，青壯年居多。一般來說，損傷后的嚴重癥狀將持續(xù)3～5年，骨折的形式和程度依據(jù)受傷時足的位置，傷者的骨性狀況及外傷能量吸收大小而有所不同。跟骨骨折后足跟變短、變寬，呈內(nèi)翻狀態(tài)，軟組織腫脹，張力水泡甚至足筋膜綜合征均可發(fā)生，并發(fā)脊柱骨折及肢體其他損傷。跟骨骨折后的影像學評估包括足的正側位X線片、跟骨軸位X線片。正位X線片可以觀察骨折涉及前結節(jié)和跟骨關節(jié)的情況。側位X線片可以觀察Bohler角、Gissane角的改變情況。軸位X線片可以觀察跟骨結節(jié)內(nèi)翻、短縮及變寬的改變情況。CT的水平、半冠狀位及矢狀位掃描可以獲得骨折嚴重程度及涉及距下關節(jié)面程度的詳細信息。目前跟骨骨折常用分類方法以Sanders分型為主，當然Essex－Lopresfi的關節(jié)壓縮型和舌型分類也常用。

跟骨骨折的治療

　　加拿大的Buckley等在2002年所做的一項多中心隨機對照前瞻性研究比較手術與非手術治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折，結果顯示在2～8年的隨訪后臨床結果相同。這一結果引來很大關注。Buckley等指出，有很多因素影響了研究結果，例如沒有醫(yī)療保險的患者手術組比非手術組結果更滿意。目前認為，青壯年關節(jié)內(nèi)骨折手術治療效果優(yōu)于非手術治療。非手術治療的適應證包括SandersI型無移位的骨折，吸煙患者，嚴重的糖尿病患者，外周神經(jīng)病變者及其他嚴重疾病患者。

　　擴大外側切口手術治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折是*為常用的治療方法，這歸功于軟組織更加重視以減少其并發(fā)癥，術前術中影像學資料的充分以及內(nèi)植物材料的提高。其**的并發(fā)癥是傷口延遲愈合和傷口感染。Lim等報道淺表感染在10％～27％，深部感染在11．3％～21．5％。SooHoo等報道術后90d再入院傷口感染發(fā)生率為1．03％。為此，合理處理軟組織極為重要，術前積極的RICE治療，手術延遲到腫脹消退，皺褶征出現(xiàn)等。但應注意，手術推遲至傷后周會使術中復位困難。

　　擴大外側入路的手術具有程序化：L形切開皮膚、皮下、深筋膜直到骨膜，沿骨膜下掀開全層皮瓣，用2．0克氏針固定在距骨外沿而翻開皮瓣暴露跟骨外側（不接觸技術）。將克氏針固定在后方跟骨結節(jié)內(nèi)作為撬杠，逆損傷機制進行軸向牽引，外翻、內(nèi)移的復位動作，先復位并固定跟骨后關節(jié)面，再恢復跟骨長度、高度、外翻。術中Broden位及軸位相確認后關節(jié)面平整及無內(nèi)翻。使用鋼板將壓縮關節(jié)面骨塊或舌型骨塊與跟骨連接起來，注意在后關節(jié)面下、跟股關節(jié)下及跟骨結節(jié)三點骨質(zhì)堅強處使用螺釘固定。是否應用鎖定鋼板或鎖定螺釘固定需根據(jù)患者骨質(zhì)情況及是否需要內(nèi)外側擠壓決定。切口縫合時，需注意深筋膜的縫合，這樣可以對表皮起到減張的作用，引流管是否放置有爭議，但傷口的加壓包扎十分重要。

　　對于特別粉碎的Sander’sⅣ型骨折，有學者指出行I期融合距下關節(jié)能獲得良好的結果，但融合時特別注意跟骨形態(tài)的恢復及避免內(nèi)外翻畸形。

微創(chuàng)治療跟骨骨折

　　近年來很多學者應用小切口直視下復位關節(jié)面，使用牽引、撬拔等操作進行閉合復跟骨體的骨折移位。經(jīng)小切口植入鋼板或結合螺釘固定復位的骨塊，手術后隨訪顯示在患者滿意度、功能評分、疼痛程度方面小切口微創(chuàng)方法的應用結果與外側擴大切口無顯著性差異，而在軟組織并發(fā)癥發(fā)生率上，微創(chuàng)組明顯減少，具有顯著性差異。

　　微創(chuàng)技術的應用，可以避免外側擴大切口造成的廣泛軟組織剝離破壞血供，瘢痕形成進而影響跟骨骨折后體部的畸形，可以通過經(jīng)皮的閉合操作得以恢復，特別是跟骨高度、寬度、長度及對線（無內(nèi)外翻）的恢復，由于切口小，并沿皮紋走行，軟組織干擾小，手術復位可以在受傷后短時間內(nèi)進行（＜5d），無須等軟組織完全消退后進行復位變得容易進行。本期戴鋒等研究發(fā)現(xiàn)跗骨竇小切口撬拔復位克氏針內(nèi)固定治療SandersⅢ型跟骨古鎮(zhèn)療效滿意，具有手術創(chuàng)傷小、操作簡單、跟距后關節(jié)面暴露充分、切口并發(fā)癥少等優(yōu)點，但術中需仔細操作，以保護腓腸神經(jīng)和肌腱。何曉宇等采用經(jīng)皮微創(chuàng)撬拔復位空心釘內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，結果表明該法具有損傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)點，并且可以縮短住院時間。

　　以往研究認為手術治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的擴大外側入路金標準，受到小切口創(chuàng)傷治療的挑戰(zhàn)。但需要注意的是，無論何種方法，關節(jié)面復位、恢復跟骨高度及對線（輕度外翻）、穩(wěn)定固定骨折而盡早恢復功能活動，這些都是治療目的。微創(chuàng)技術更需要經(jīng)驗積累和學習曲線，是建立在理解跟骨骨折機制，病理解剖等基礎知識，并有擴大外側切口治療臨床操作經(jīng)驗的基礎上完成的，并有明確的適應證，一般認為SandersⅡ型*為適宜，有學者擴大至SandersⅢ型等。本期吳旻昊等比較經(jīng)微創(chuàng)跗骨竇切口入路與傳統(tǒng)外側L型切口入路治療跟骨骨折安全性和療效分析，結果表明兩種方法在治療效果方面相當，而跗骨竇入路具有手術時間短、術后并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性更高的優(yōu)勢。

跟骨骨折的并發(fā)癥

　　擴大外側入路手術治療跟骨骨折切口出現(xiàn)延遲愈合率高達25％。雖然軟組織保護獲得重視，操作更為規(guī)范，但傷口出現(xiàn)問題時有發(fā)生，危險因素包括吸煙、糖尿病、嚴重粉碎骨折、體重指數(shù)過大、手術時間過長、受傷至手術時間過長、單層縫合皮膚等。由于跟骨骨折受傷機制是高能量的撞擊傷，所以關節(jié)面軟骨的損傷是不可逆的，無論保守還是手術治療，距下關節(jié)的退行性改變很快發(fā)生。而這與Sanders分型的嚴重程度有關。創(chuàng)傷后距下關節(jié)炎患者表現(xiàn)為持續(xù)的疼痛和功能障礙，這時需要行距下關節(jié)融合。原骨折采用手術治療的患者，跟骨外形有所恢復，原位融合的效果優(yōu)于原始采用保守治療的患者。

　　非手術治療的移位跟骨骨折或不當?shù)氖中g治療常形成跟骨骨折后畸形愈合。跟骨高度丟失影響跟腱的效益進而影響背伸力量。跟骨內(nèi)翻引起負重力線改變形成疼痛和關節(jié)不穩(wěn)定。跟骨增寬距下關節(jié)與腓骨撞擊，并激惹腓骨長短肌及腓腸肌。治療原則是消除上述畸形因素，包括外側骨突切除、外側松解、截骨糾正內(nèi)翻、原位距下關節(jié)融合及距下關節(jié)撐開植骨融合等。

　　跟骨骨折是致殘率很高的骨折之一，其治療具有挑戰(zhàn)性，擴大外側入路切開復位內(nèi)固定是經(jīng)典的治療方法，小切口微創(chuàng)技術也可取得良好的治療效果，特別是能顯著減少了軟組織并發(fā)癥的發(fā)生。

來源：中國骨傷2017年12月第30卷第12期