跟骨骨折的治療進展

來源：中國骨傷

作者：北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科  武勇

　　跟骨骨折占全身骨折的2％左右，也是致殘率很高的骨折之一。早期傷口處理、長期疼痛、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、再手術(shù)等都是跟骨骨折常見的問題。跟骨骨折的治療很有挑戰(zhàn)性，也有很多爭議。近年來微創(chuàng)治療跟骨骨折有增加的趨勢，并取得了很好的臨床療效。

跟骨骨折的發(fā)病機制及分型

　　多數(shù)跟骨骨折屬于高能量損傷，以高處墜落傷及車禍傷*常見，青壯年居多。一般來說，損傷后的嚴重癥狀將持續(xù)3～5年，骨折的形式和程度依據(jù)受傷時足的位置，傷者的骨性狀況及外傷能量吸收大小而有所不同。跟骨骨折后足跟變短、變寬，呈內(nèi)翻狀態(tài)，軟組織腫脹，張力水泡甚至足筋膜綜合征均可發(fā)生，并發(fā)脊柱骨折及肢體其他損傷。跟骨骨折后的影像學(xué)評估包括足的正側(cè)位X線片、跟骨軸位X線片。正位X線片可以觀察骨折涉及前結(jié)節(jié)和跟骨關(guān)節(jié)的情況。側(cè)位X線片可以觀察Bohler角、Gissane角的改變情況。軸位X線片可以觀察跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻、短縮及變寬的改變情況。CT的水平、半冠狀位及矢狀位掃描可以獲得骨折嚴重程度及涉及距下關(guān)節(jié)面程度的詳細信息。目前跟骨骨折常用分類方法以Sanders分型為主，當然Essex－Lopresfi的關(guān)節(jié)壓縮型和舌型分類也常用。

跟骨骨折的治療

　　加拿大的Buckley等在2002年所做的一項多中心隨機對照前瞻性研究比較手術(shù)與非手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，結(jié)果顯示在2～8年的隨訪后臨床結(jié)果相同。這一結(jié)果引來很大關(guān)注。Buckley等指出，有很多因素影響了研究結(jié)果，例如沒有醫(yī)療保險的患者手術(shù)組比非手術(shù)組結(jié)果更滿意。目前認為，青壯年關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療效果優(yōu)于非手術(shù)治療。非手術(shù)治療的適應(yīng)證包括SandersI型無移位的骨折，吸煙患者，嚴重的糖尿病患者，外周神經(jīng)病變者及其他嚴重疾病患者。

　　擴大外側(cè)切口手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是*為常用的治療方法，這歸功于軟組織更加重視以減少其并發(fā)癥，術(shù)前術(shù)中影像學(xué)資料的充分以及內(nèi)植物材料的提高。其**的并發(fā)癥是傷口延遲愈合和傷口感染。Lim等報道淺表感染在10％～27％，深部感染在11．3％～21．5％。SooHoo等報道術(shù)后90d再入院傷口感染發(fā)生率為1．03％。為此，合理處理軟組織極為重要，術(shù)前積極的RICE治療，手術(shù)延遲到腫脹消退，皺褶征出現(xiàn)等。但應(yīng)注意，手術(shù)推遲至傷后周會使術(shù)中復(fù)位困難。

　　擴大外側(cè)入路的手術(shù)具有程序化：L形切開皮膚、皮下、深筋膜直到骨膜，沿骨膜下掀開全層皮瓣，用2．0克氏針固定在距骨外沿而翻開皮瓣暴露跟骨外側(cè)（不接觸技術(shù)）。將克氏針固定在后方跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)作為撬杠，逆損傷機制進行軸向牽引，外翻、內(nèi)移的復(fù)位動作，先復(fù)位并固定跟骨后關(guān)節(jié)面，再恢復(fù)跟骨長度、高度、外翻。術(shù)中Broden位及軸位相確認后關(guān)節(jié)面平整及無內(nèi)翻。使用鋼板將壓縮關(guān)節(jié)面骨塊或舌型骨塊與跟骨連接起來，注意在后關(guān)節(jié)面下、跟股關(guān)節(jié)下及跟骨結(jié)節(jié)三點骨質(zhì)堅強處使用螺釘固定。是否應(yīng)用鎖定鋼板或鎖定螺釘固定需根據(jù)患者骨質(zhì)情況及是否需要內(nèi)外側(cè)擠壓決定。切口縫合時，需注意深筋膜的縫合，這樣可以對表皮起到減張的作用，引流管是否放置有爭議，但傷口的加壓包扎十分重要。

　　對于特別粉碎的Sander’sⅣ型骨折，有學(xué)者指出行I期融合距下關(guān)節(jié)能獲得良好的結(jié)果，但融合時特別注意跟骨形態(tài)的恢復(fù)及避免內(nèi)外翻畸形。

微創(chuàng)治療跟骨骨折

　　近年來很多學(xué)者應(yīng)用小切口直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，使用牽引、撬拔等操作進行閉合復(fù)跟骨體的骨折移位。經(jīng)小切口植入鋼板或結(jié)合螺釘固定復(fù)位的骨塊，手術(shù)后隨訪顯示在患者滿意度、功能評分、疼痛程度方面小切口微創(chuàng)方法的應(yīng)用結(jié)果與外側(cè)擴大切口無顯著性差異，而在軟組織并發(fā)癥發(fā)生率上，微創(chuàng)組明顯減少，具有顯著性差異。

　　微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，可以避免外側(cè)擴大切口造成的廣泛軟組織剝離破壞血供，瘢痕形成進而影響跟骨骨折后體部的畸形，可以通過經(jīng)皮的閉合操作得以恢復(fù)，特別是跟骨高度、寬度、長度及對線（無內(nèi)外翻）的恢復(fù)，由于切口小，并沿皮紋走行，軟組織干擾小，手術(shù)復(fù)位可以在受傷后短時間內(nèi)進行（＜5d），無須等軟組織完全消退后進行復(fù)位變得容易進行。本期戴鋒等研究發(fā)現(xiàn)跗骨竇小切口撬拔復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療SandersⅢ型跟骨古鎮(zhèn)療效滿意，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、跟距后關(guān)節(jié)面暴露充分、切口并發(fā)癥少等優(yōu)點，但術(shù)中需仔細操作，以保護腓腸神經(jīng)和肌腱。何曉宇等采用經(jīng)皮微創(chuàng)撬拔復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，結(jié)果表明該法具有損傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，并且可以縮短住院時間。

　　以往研究認為手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的擴大外側(cè)入路金標準，受到小切口創(chuàng)傷治療的挑戰(zhàn)。但需要注意的是，無論何種方法，關(guān)節(jié)面復(fù)位、恢復(fù)跟骨高度及對線（輕度外翻）、穩(wěn)定固定骨折而盡早恢復(fù)功能活動，這些都是治療目的。微創(chuàng)技術(shù)更需要經(jīng)驗積累和學(xué)習(xí)曲線，是建立在理解跟骨骨折機制，病理解剖等基礎(chǔ)知識，并有擴大外側(cè)切口治療臨床操作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上完成的，并有明確的適應(yīng)證，一般認為SandersⅡ型*為適宜，有學(xué)者擴大至SandersⅢ型等。本期吳旻昊等比較經(jīng)微創(chuàng)跗骨竇切口入路與傳統(tǒng)外側(cè)L型切口入路治療跟骨骨折安全性和療效分析，結(jié)果表明兩種方法在治療效果方面相當，而跗骨竇入路具有手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性更高的優(yōu)勢。

跟骨骨折的并發(fā)癥

　　擴大外側(cè)入路手術(shù)治療跟骨骨折切口出現(xiàn)延遲愈合率高達25％。雖然軟組織保護獲得重視，操作更為規(guī)范，但傷口出現(xiàn)問題時有發(fā)生，危險因素包括吸煙、糖尿病、嚴重粉碎骨折、體重指數(shù)過大、手術(shù)時間過長、受傷至手術(shù)時間過長、單層縫合皮膚等。由于跟骨骨折受傷機制是高能量的撞擊傷，所以關(guān)節(jié)面軟骨的損傷是不可逆的，無論保守還是手術(shù)治療，距下關(guān)節(jié)的退行性改變很快發(fā)生。而這與Sanders分型的嚴重程度有關(guān)。創(chuàng)傷后距下關(guān)節(jié)炎患者表現(xiàn)為持續(xù)的疼痛和功能障礙，這時需要行距下關(guān)節(jié)融合。原骨折采用手術(shù)治療的患者，跟骨外形有所恢復(fù)，原位融合的效果優(yōu)于原始采用保守治療的患者。

　　非手術(shù)治療的移位跟骨骨折或不當?shù)氖中g(shù)治療常形成跟骨骨折后畸形愈合。跟骨高度丟失影響跟腱的效益進而影響背伸力量。跟骨內(nèi)翻引起負重力線改變形成疼痛和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。跟骨增寬距下關(guān)節(jié)與腓骨撞擊，并激惹腓骨長短肌及腓腸肌。治療原則是消除上述畸形因素，包括外側(cè)骨突切除、外側(cè)松解、截骨糾正內(nèi)翻、原位距下關(guān)節(jié)融合及距下關(guān)節(jié)撐開植骨融合等。

　　跟骨骨折是致殘率很高的骨折之一，其治療具有挑戰(zhàn)性，擴大外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定是經(jīng)典的治療方法，小切口微創(chuàng)技術(shù)也可取得良好的治療效果，特別是能顯著減少了軟組織并發(fā)癥的發(fā)生。

來源：中國骨傷2017年12月第30卷第12期