腕舟骨骨折固定物研究進(jìn)展

來源：國際骨科學(xué)雜志

作者：解放軍昆明總醫(yī)院骨科  張旭林

　　腕舟骨為腕關(guān)節(jié)近側(cè)腕骨中體積**的骨塊，其骨折發(fā)生率居腕骨骨折的第2位，僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折，通常發(fā)生于年輕人。目前對(duì)于穩(wěn)定性腕舟骨骨折是否可以采用保守治療尚存有爭議，而對(duì)于不穩(wěn)定性急性腕舟骨骨折、腕舟骨骨折延遲愈合和骨不連等，均需進(jìn)行手術(shù)治療。近年來，有較多學(xué)者對(duì)腕舟骨骨折固定方法進(jìn)行了改進(jìn)，但均未得到一致認(rèn)可。本文對(duì)腕舟骨骨折固定物研究進(jìn)展作一綜述。

腕舟骨解剖學(xué)特征

　　腕舟骨為不規(guī)則的短骨，兩頭突出、中間狹窄，根據(jù)形態(tài)大體可分為腰部、結(jié)節(jié)部、體部3部分。有研究報(bào)道，經(jīng)腕舟骨**徑線測量，腕舟骨長度為（29．23±1．50）mm，寬度為（13．18±1．76）mm，厚度為（13．77±1．91）mm。腕舟骨分別與大多角骨、小多角骨、頭狀骨、月骨、橈骨遠(yuǎn)端相關(guān)節(jié)，其附著韌帶主要有橈腕背側(cè)韌帶、橈側(cè)腕屈肌腱、橈腕掌側(cè)韌帶、腕橫韌帶等。

　　腕舟骨血供與其骨折不愈合和缺血性壞死密切相關(guān)。腕舟骨滋養(yǎng)動(dòng)脈分為背側(cè)組和掌側(cè)組，背側(cè)組有3～5支動(dòng)脈從腕舟骨腰部背側(cè)遠(yuǎn)端2／3、橈腕背側(cè)韌帶附著處入骨，為腕舟骨近端提供血供；掌側(cè)組有1～2支動(dòng)脈從舟骨結(jié)節(jié)外側(cè)和掌側(cè)多經(jīng)腕橈側(cè)副韌帶附著處入骨，為舟骨遠(yuǎn)側(cè)提供血供。腕舟骨血供為其腰部2束和結(jié)節(jié)部1束，可見舟骨近端血供缺乏。

固定物

　　克氏針  克氏針作為內(nèi)固定物因價(jià)格便宜、操作簡單、安裝與拆卸方便等在臨床應(yīng)用廣泛，但其應(yīng)用于腕舟骨骨折仍存在許多爭議。部分學(xué)者認(rèn)為，使用克氏針時(shí)不必對(duì)舟骨進(jìn)行修剪，且其較螺釘細(xì)，可減少對(duì)舟骨內(nèi)部血管吻合網(wǎng)的破壞，降低骨塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)住院時(shí)間短，患者痛苦小，手術(shù)理念更符合現(xiàn)在的微創(chuàng)觀念。Jones等將陳舊性腕舟骨骨痂刮除后復(fù)位，用克氏針固定聯(lián)合骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）植入，術(shù)后輔助石膏固定，隨訪6年，未見腕舟骨缺血性壞死。

　　有學(xué)者研究認(rèn)為，克氏針放置位置是其對(duì)抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力的關(guān)鍵，2枚1．2mm克氏針20°斜形十字交叉固定腕舟骨骨折斷端*穩(wěn)定。然而，大部分學(xué)者仍對(duì)單純克氏針內(nèi)固定腕舟骨骨折持有疑異，認(rèn)為單純使用克氏針內(nèi)固定治療腕舟骨骨折除無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物和價(jià)格便宜外，無論作為首選方法還是補(bǔ)救措施，術(shù)后康復(fù)結(jié)果均較Herbert螺釘及AO螺釘差，且需要較長的外固定時(shí)間。對(duì)此，有學(xué)者開始探索克氏針聯(lián)合石膏、螺釘、外固定架、植骨治療。錢輝等采用克氏針與空心螺釘和外固定架聯(lián)合治療腕舟骨骨折合并經(jīng)舟骨月骨周圍脫位。劉建惠在1根克氏針內(nèi)固定的基礎(chǔ)上，增加Herbert螺釘，不僅加強(qiáng)了骨折端的加壓作用，而且提高了內(nèi)固定物抗旋轉(zhuǎn)的能力。對(duì)于伴有月骨脫位的腕舟骨骨折，克氏針可以將舟骨與月骨、頭狀骨等舟骨相鄰?fù)蠊枪潭ㄔ谝黄穑瑥亩_(dá)到恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)的目的，此作用任何單一螺釘內(nèi)固定均不能達(dá)到。

　　螺釘 螺釘內(nèi)固定具有固定時(shí)間短、功能鍛煉早、對(duì)生活影響小、骨折延遲愈合及骨不連發(fā)生率低等特點(diǎn)，有學(xué)者將其用于治療腕舟骨愈合不佳和骨不連。由于國人腕舟骨近端寬度較為狹小，國外報(bào)道中效果較佳的從近端放入螺釘固定的方法不適合國人，對(duì)于國人必須使用匹配的螺釘。目前使用的螺釘有Herbert螺釘、DTJ空心螺釘、Martin螺釘、Herbert－Whipple空心螺釘、Bold螺釘、AO空心加壓螺釘、Acutrak螺釘、可吸收螺釘?shù)取?/p>

　　Herbert系列螺釘  Herbert螺釘是使用較為廣泛的一種螺釘，因具有雙頭結(jié)構(gòu)且釘頭螺距較釘尾螺距大，所以對(duì)骨折斷端產(chǎn)生的拉力較大。常青等應(yīng)用Herbert螺釘治療腕舟骨骨折，發(fā)現(xiàn)Herbert螺釘適用于治療不穩(wěn)定性腕舟骨腰部骨折和近端骨折且術(shù)后骨不連發(fā)生率低。徐輝豪等回顧性分析48例腕舟骨骨折患者資料，對(duì)比Herber螺釘內(nèi)固定與石膏外固定的療效差異，發(fā)現(xiàn)患者使用Herbert螺釘后可以盡早開始功能鍛煉，而且骨折愈合時(shí)間短，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳。雖然Herbert螺釘斷端加壓效果好且無釘帽，但需與配套裝置聯(lián)合使用，操作復(fù)雜，且其安裝對(duì)腕舟骨周圍軟組織損傷大，因此一系列在其基礎(chǔ)上改進(jìn)的螺釘應(yīng)運(yùn)而生。

　　DTJ空心螺釘在Herbert螺釘基礎(chǔ)上改良而成，它具有自攻絲功能，頭尾端的螺紋和螺距均不等，導(dǎo)針較一般螺釘粗，所以對(duì)自體組織損傷小，操作簡單。陳雷等應(yīng)用DTJ空心螺釘治療12例腕舟骨骨折，平均隨訪1年，患側(cè)手握力和腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度均恢復(fù)至健側(cè)的85％以上，治療效果好。

　　Martin螺釘也屬于Herbert螺釘，其中間導(dǎo)向孔可插入克氏針，使用時(shí)可反復(fù)調(diào)整針的位置，其固定方便，創(chuàng)傷小，較傳統(tǒng)Herbert螺釘切口小且對(duì)患手外觀影響不大。Martin螺釘、Herbert－Whipple空心螺釘?shù)葍?yōu)化了Herbert螺釘對(duì)軟組織的破壞，有利于創(chuàng)口愈合。Bold螺釘是自攻空心加壓螺釘，遠(yuǎn)端有兩重螺紋，這一結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)為骨折斷端提供了很好的加壓功能，螺釘能穩(wěn)固地拉持近端骨皮質(zhì)。

　　AO空心加壓螺釘  曲巍等報(bào)道，3．0mm AO空心加壓螺釘近側(cè)加壓螺紋分體式設(shè)計(jì)有利于對(duì)骨折端產(chǎn)生較大的加壓力，同時(shí)該螺釘不會(huì)對(duì)舟骨脆弱的血供造成二次傷害，降低了術(shù)后外固定時(shí)間，但由于該螺釘較為粗大，不利于較小骨折片的固定，且螺紋墊圈擰入深度不好把握，因此其使用受限。

　　Acutrak無頭加壓空心螺釘  Acutrak無頭加壓空心螺釘具有全螺紋、全程變距螺紋、錐形、無螺釘頭等設(shè)計(jì)特點(diǎn)，因此不會(huì)對(duì)骨與關(guān)節(jié)產(chǎn)生不良刺激，加壓作用較強(qiáng)，與骨質(zhì)貼服性更好。有學(xué)者對(duì)Acutrak無頭加壓空心螺釘進(jìn)行生物力學(xué)測試，結(jié)果表明Acutrak無頭加壓空心螺釘加壓負(fù)荷優(yōu)于Herbert螺釘和AO空心加壓螺釘，該螺釘能較好地保持骨折表面壓力，具有較為牢固的力學(xué)特性。劉偉等采用Acutrak無頭加壓空心螺釘微創(chuàng)治療22例Herbert－FisherB、C型腕舟骨骨折患者，以掌側(cè)或背側(cè)入路進(jìn)行Acutrak無頭加壓空心螺釘固定，術(shù)后常規(guī)處理并支具固定2周，根據(jù)Mayo評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，優(yōu)18例，良4例。

　　可吸收螺釘  螺釘固定腕舟骨骨折穩(wěn)定性好，但其不能被吸收而需二次手術(shù)取出，而可吸收螺釘可以避免二次手術(shù)。Wang等對(duì)聚乳酸制成的可吸收螺釘進(jìn)行生物力學(xué)測試，認(rèn)為它能有效對(duì)抗腕關(guān)節(jié)剪切應(yīng)力，疲勞強(qiáng)度滿足骨折術(shù)后骨性愈合的需要。王健等應(yīng)用可吸收螺釘聯(lián)合創(chuàng)必復(fù)治療9例陳舊性腕舟骨骨折，隨訪7個(gè)月，結(jié)果8例骨折愈合，1例骨折不愈合，愈合者腕部握力恢復(fù)至健側(cè)的88％。

　　螺釘固定系統(tǒng)不足  螺釘固定系統(tǒng)的不足之處有：①具有較強(qiáng)的斷端加壓作用，但螺釘貫入勢必導(dǎo)致舟骨內(nèi)部血管吻合網(wǎng)斷裂，對(duì)骨折后本已破壞的血管網(wǎng)造成二次損傷；②雖然理論上腕舟骨腰部骨折后螺釘會(huì)增加斷端的加壓力，但腕舟骨為不規(guī)則骨，其長軸較短，且內(nèi)部為松質(zhì)骨，對(duì)螺釘在腕舟骨內(nèi)實(shí)際的把持能力影響大；③只能固定較大的骨塊，對(duì)于腕舟骨粉碎性骨折并不適用。

　　支撐鋼板  腕舟骨骨折塌陷時(shí)，如果其他內(nèi)固定物不能克服骨折產(chǎn)生的剪切力和彎曲力，掌側(cè)支撐鋼板是不錯(cuò)的選擇。掌側(cè)支撐鋼板可以穩(wěn)定復(fù)位的腕舟骨骨折碎片，并起到支撐抗軸向旋轉(zhuǎn)的作用，且符合軸向塌陷的不穩(wěn)定性腕舟骨骨折解剖和生物力學(xué)要求。Mirrer等報(bào)道，解剖鎖定鋼板聯(lián)合螺釘和植骨治療1例腕舟骨骨不連，術(shù)后骨折愈合，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)至健側(cè)的85％，因此無頭壓力螺釘不適用時(shí)可采用掌側(cè)支撐鋼板。支撐鋼板種類較多，大致分為Ender加壓鉤形接骨板、自制微型鋼板、可調(diào)節(jié)鋼板等。

　　由于Ilizarov固定技術(shù)的核心理論為“張力-應(yīng)力法則”下的骨再生，因此應(yīng)用該技術(shù)無需進(jìn)行骨移植，通過牽拉成骨，不僅可使骨再生，而且有利于改善局部微循環(huán)。Bumbairevic′等應(yīng)用Ilizarov固定技術(shù)治療20例腕舟骨骨不連（4例腕舟骨近端骨折，1例腕舟骨遠(yuǎn)端骨折，15例腕舟骨腰部骨折），先以每天1mm的速度調(diào)節(jié)外固定器，使舟骨不連端在X線片中呈清晰的2～3 mm開口，整個(gè)過程需要7～14d（分離相），再以每天1 mm的速度沿舟骨軸向上腕曲15°和橈偏15°壓縮至少5 d（壓縮相），然后腕部在Ilizarov環(huán)式外固定器上固定至少6周，之后物理治療1～2個(gè)月，結(jié)果所有患者經(jīng)平均90．3d達(dá)到了影像學(xué)和臨床的骨性愈合，Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分提高到87分，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、握力有顯著改善。但I(xiàn)lizarov環(huán)式外固定器過于龐大，與克氏針、螺釘、鋼板等微創(chuàng)技術(shù)相比顯得突兀，在實(shí)際應(yīng)用中可能會(huì)引起不便。

　　鎳鈦記憶合金舟骨釘腳固定器  由于鎳鈦合金對(duì)于生物組織具有良好的組織相容性，且該材料具有低比重、耐腐蝕、耐疲勞、高強(qiáng)度、低磁性、生物無害性等優(yōu)點(diǎn)，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。針對(duì)掌、指骨骨折，有學(xué)者設(shè)計(jì)了鎳鈦加壓騎縫釘、鎳鈦U形釘、鎳鈦記憶鋼釘?shù)?，但這些固定物都不適合腕舟骨解剖及生物力學(xué)要求。有學(xué)者基于對(duì)腕舟骨骨折機(jī)制及解剖結(jié)構(gòu)多年的研究，設(shè)計(jì)了鎳鈦記憶合金舟骨釘腳固定器、鎳鈦記憶合金內(nèi)固定叉等。他們應(yīng)用鎳鈦記憶合金舟骨釘腳固定器治療66例腕舟骨骨折患者（45例為單純應(yīng)用該固定器，10例為該固定器聯(lián)合克氏針固定，11例為自體骨移植聯(lián)合該固定器），平均隨訪6個(gè)月，結(jié)果均達(dá)到骨性愈合，Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分平均達(dá)89．5分，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、握力獲得顯著改善。鎳鈦記憶合金舟骨釘腳固定器的優(yōu)勢在于只有2個(gè)釘腳扎進(jìn)了腕舟骨骨質(zhì)中，對(duì)腕舟骨內(nèi)血管網(wǎng)損傷小，有利于骨折愈合，但目前尚缺乏相關(guān)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的證據(jù)。

結(jié)語

　　目前腕舟骨骨折固定方法眾多，臨床報(bào)道結(jié)果不一，學(xué)者們主觀傾向較重，對(duì)于腕舟骨骨折固定方式的選擇缺乏前瞻性多中心的大數(shù)據(jù)研究。隨著數(shù)字骨科學(xué)的興起，對(duì)骨形態(tài)再解剖使內(nèi)固定物的設(shè)計(jì)越來越傾向于個(gè)性化和微創(chuàng)化。劉衛(wèi)華等指出，腕舟骨骨折內(nèi)固定物寬度不能比舟骨嵴寬度*小值大，植入深度不能比舟骨結(jié)節(jié)垂直高度*小值大，內(nèi)固定物整體固定方向應(yīng)偏向舟橈關(guān)節(jié)。相信隨著基礎(chǔ)研究的深入和材料學(xué)研究的發(fā)展，固定物研究和臨床實(shí)驗(yàn)必將有新的發(fā)現(xiàn)。

來源：國際骨科學(xué)雜志2017年11月第38卷第6期