門診統(tǒng)籌將壓縮藥品零售市場增速 降低互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場預(yù)期

從東亞地區(qū)來看，處方向院外的流出規(guī)模有限且耗時極長，整體效果不彰。這主要是由于三點：基層門診和醫(yī)院的診療費用總體控制較為成功，用戶前往醫(yī)療機構(gòu)就診的頻次較高，醫(yī)院在藥品的利益很難在短期內(nèi)根除。

首先，從門診費用來看，無論是日本、新加坡還是中國的香港和臺灣地區(qū)，門診費用控制在一個較低的水平，不僅是問診費用、包含檢驗檢查和藥品等的均次費用也都控制在一個相對較低的價格。不過，中國大陸地區(qū)的門診均次費用增速較快，尤其是三級醫(yī)院的增速*快。2018年，公立三級醫(yī)院的門診均次費用為322.1元，遠(yuǎn)高于基層的200元以內(nèi)的均次費用。在門診統(tǒng)籌推出之后，有效控制門診均次費用將是保證制度實施的關(guān)鍵要素之一。

其次，前往醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的頻次較高。由于門診統(tǒng)籌，病人更愿意去醫(yī)療機構(gòu)而非在藥店自己買藥。比如日本人均年就診次數(shù)達(dá)到13，中國臺灣地區(qū)更是超過15。中國大陸地區(qū)部分老齡化嚴(yán)重的城市人均就診次數(shù)也已經(jīng)超過了10。因此，隨著醫(yī)保個帳的縮水和門診統(tǒng)籌的實施，這一趨勢將越來越明顯，甚至部分OTC藥品將在院內(nèi)獲得更大銷量。雖然，這一方面加大了醫(yī)療機構(gòu)的負(fù)荷，另一方面也推動了醫(yī)療費用的整體上升。但是，由于在醫(yī)?？傤~和對服務(wù)和藥價的控制日趨成熟，整體醫(yī)療費用增速仍就在可控范圍內(nèi)。

*后，醫(yī)療機構(gòu)在藥品的利益很難在短期內(nèi)根除。由于東亞地區(qū)醫(yī)生的診費被控制在一個較低水平，醫(yī)療服務(wù)附著在藥品上的利益較為明確，要改變醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟動力不是一朝一夕就能成功的，需要持續(xù)的補貼和嚴(yán)格的監(jiān)管來完成。

從日本和中國臺灣地區(qū)來看，只要醫(yī)院仍能從藥品獲利，處方外流的挑戰(zhàn)極大。日本通過三管齊下的模式來推動處方外流，從1974年至今已達(dá)45年才達(dá)到91%，日本的處方外流模式的前提是給予了醫(yī)生大量的補貼。比如，2013年，處方流出率是67%，發(fā)行處方箋數(shù)量一年有7.63億張，處方配藥報酬額達(dá)6兆6500億日元。中國醫(yī)保顯然無法承擔(dān)如此高昂的補貼。

而臺灣地區(qū)的醫(yī)院并不愿意處方外流，即使給予藥事服務(wù)費超量減半，醫(yī)院仍然緊握處方不放。臺灣醫(yī)院的處方流出率只有1%不到，如果將基層包括在內(nèi)，臺灣地區(qū)的處方外流率是34%，但即使這樣，大部分處方還是流到了院邊店或診所邊上的藥店。由于院邊店往往與醫(yī)院有著明確的利益關(guān)系，這樣的處方外流實際意義很小。

不過，即使在高診費的美國，醫(yī)療機構(gòu)依舊是以藥養(yǎng)醫(yī)，這不是簡單的提高診費就能達(dá)到目標(biāo)的。隨著美國醫(yī)院收購診所的趨勢越來越強烈，醫(yī)院更傾向于通過門診來銷售自己的藥品而非通過藥店。這是因為美國醫(yī)院通過在門診銷售藥品可以獲得高額的利潤。醫(yī)院的門診業(yè)務(wù)和商業(yè)保險的結(jié)算是按照醫(yī)院收費的67%來折算的，由于醫(yī)院收費高昂，通過門診來銷售藥品對醫(yī)院來說已經(jīng)成為獲利的新途徑。

根據(jù)AllianceBernstein在2019年初發(fā)布的一份報告，通過對34個醫(yī)療集團(tuán)的門診藥價的研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的門診藥品售價是平均售價的3-7倍。無論是仿制藥還是品牌藥，研究型醫(yī)院的藥價是*高的。比如，美國紐約長老會醫(yī)院的腫瘤藥Neulasta的售價是5.5萬美元，是Medicare平均售價的12.5倍，而其他研究型醫(yī)院的Neulasta的平均售價是2萬美元，是Medicare平均售價的4.5倍。

因此，隨著大醫(yī)院和基層的持續(xù)整合，未來處方將越來越多的保留在醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)，而不是流向院外，這是一個全球化的趨勢。

不過，中國的普藥市場正在面臨劇烈洗牌，特別是隨著藥品集采在院內(nèi)的持續(xù)進(jìn)行，已納入集采的藥品價格出現(xiàn)了斷崖式的下跌，這迫使部分未能納入集采或不愿意降價的藥企去著力開拓院外的零售市場。特別是在醫(yī)保支付價還未全面推開前，這類藥品在零售市場還有一定的銷售窗口期。但隨著門診統(tǒng)籌的展開和醫(yī)保支付價逐步落地，病人獲取藥品的途徑將向醫(yī)療機構(gòu)集中。當(dāng)然，藥品零售市場仍會有部分自費用戶留存，但這個規(guī)模體量極為有限，無法支撐任何一個品種在退出醫(yī)保上的損失。

從日本對OTC藥品減稅政策并未收到成效來看，醫(yī)保和稅收政策對用戶的正負(fù)向激勵是完全不在一個等量級上的，更不要說完全是用戶自費了。由于日本人均就診頻率太高，日本政府希望能減少輕微疾病去醫(yī)院的次數(shù)，因此，在2017年開始實施了自我用藥稅收減免（self-medication tax deduction），用戶一年購買OTC藥品和周邊健康產(chǎn)品超過1.2萬日元即可抵扣個稅。但減稅還是比醫(yī)保支付間接，整體效果并不好，用戶還是持續(xù)去醫(yī)療機構(gòu)就診，而不是去藥店買OTC藥品。

而且，從處方藥本身來看，由于不能直接面向個人進(jìn)行推廣宣傳，而且受到前期帶金銷售的影響，醫(yī)生和用戶對品牌的忠誠度其實并不存在，一旦進(jìn)入藥品零售環(huán)節(jié)，除非轉(zhuǎn)為OTC藥品，很難將其打造成類似OTC藥品那樣具有強勢品牌效應(yīng)的產(chǎn)品，這也是處方藥外流具備較大挑戰(zhàn)的另一個因素。

因此，隨著門診統(tǒng)籌的展開，用戶將更多的流入院內(nèi)和基層醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)的處方不存在大規(guī)模外流的基礎(chǔ)，甚至OTC會反向流向院內(nèi)。而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的醫(yī)保額度又是完全基于線下醫(yī)療機構(gòu)的，第三方平臺很難獲取可規(guī)?；尼t(yī)保額度。這從兩個方面約束了第三方互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺未來的規(guī)?；?，由于門診統(tǒng)籌和醫(yī)保個帳的縮減，病人將加速進(jìn)入醫(yī)療機構(gòu)，處方藥和OTC產(chǎn)品將更多的在院內(nèi)消化，這與平臺公司希望的病人外流是完全相反的趨勢。

從上述簡單的分析來看，隨著醫(yī)保覆蓋面的擴大，雖然自費仍然占開支一定的比例，但這主要是醫(yī)保覆蓋下的自付和自費部分，很難在醫(yī)保之外獨立創(chuàng)造出一個完全自費的市場。以銷售OTC和周邊大健康產(chǎn)品為主的第三方互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺在市場規(guī)模的預(yù)期上需要更為現(xiàn)實，希冀于處方的大規(guī)模流出并由用戶自費消化顯然是不現(xiàn)實的。