9省密集發(fā)布DRG/DIP改革三年行動計劃

2021年11月，國家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（下稱《國家醫(yī)保局三年行動計劃》）。在國家層面文件發(fā)布以來，陜西、福建、安徽、遼寧、湖南、江西、青海、甘肅、內(nèi)蒙古等省份密集發(fā)布三年行動計劃，推動國家政策落地見效。

多位受訪對象告訴21世紀經(jīng)濟報道記者，醫(yī)保支付方式改革的目的，是實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏。傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項目付費，即后付制。診療過程中產(chǎn)生的實際費用，包括藥品耗材、檢查項目等，由醫(yī)保基金與患者按比例支付。這容易誘發(fā)“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為。

而DRG與DIP均是預付制模式，按病組或病種為醫(yī)保支付設定“天花板”。醫(yī)保方面，將使得醫(yī)保基金不超支，使用效率更加高效，對醫(yī)療機構和患者的管理更加精準；醫(yī)院方面，診療行為更加規(guī)范，醫(yī)療支出得到合理補償，醫(yī)療技術得到充分發(fā)展；患者方面，享受高質量的醫(yī)療服務，減輕疾病經(jīng)濟負擔，同時結算方式也更加便捷。

2019年5月，國家醫(yī)保局在全國30個城市啟動DRG付費國家試點；2020年11月，另有71個城市成為DIP付費國家試點。截至目前，101個國家試點城市已圓滿完成試點工作，隨著各省相繼發(fā)文，我國的DRG/DIP付費將進入全面覆蓋的新時代。

實現(xiàn)多方共贏

DRG指的是疾病診斷相關分組，在DRG付費方式下，依診斷、治療手段和患者特征的不同，每個病例會對應進入不同的診斷相關組。在此基礎上，對各組制定支付標準。

DIP付費指的是按病種分值付費，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機構病例的總分值為每一病種計算分值點值。醫(yī)保部門基于病種分值和分值點值形成支付標準。

一位不愿具名的醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部人士告訴21世紀經(jīng)濟報道記者，“總額控制、超支不補、結余留用”是預付制的基本原則，醫(yī)療機構在傳統(tǒng)按項目付費模式下的收入將轉變?yōu)槌杀?，這將抑制過度醫(yī)療行為，倒逼醫(yī)療機構深化內(nèi)部控制建設，由過往的“做大收入”轉向提質控費增效。

某省二級公立醫(yī)院院長劉滔（化名）則向記者表示，醫(yī)保支付方式改革將進一步促進醫(yī)療機構的精細化管理，使病案質量達標，規(guī)范診療流程，深化臨床路徑管理。以病案管理為例，劉滔說，病案管理是DRG/DIP分組的核心，這就對臨床醫(yī)生的**診斷與病案首頁信息的填寫提出了高要求。尤其面對有多種并發(fā)癥的老年患者，首診必須做到準確無誤。

而在中國政法大學公共管理學院副教授廖藏宜看來，DRG/DIP付費將驅動信息系統(tǒng)與標準規(guī)范建設，從而使醫(yī)保方擁有更為有力的監(jiān)管抓手。廖藏宜表示，在傳統(tǒng)模式下，醫(yī)保往往扮演被動買單的角色。進入DRG/DIP付費時代，統(tǒng)籌區(qū)各醫(yī)療機構與醫(yī)保結算的住院病例數(shù)據(jù)全部能匯集到醫(yī)保后臺。經(jīng)過一定時期的大數(shù)據(jù)沉淀，醫(yī)保方能夠進行精準的真實醫(yī)療大數(shù)據(jù)畫像，及時發(fā)現(xiàn)異化的醫(yī)療行為，進行主動監(jiān)管，并及時調整監(jiān)管制度。

《國家醫(yī)保局三年行動計劃》提出，要建立DRG/DIP支付方式改革與國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理、藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購等政策措施的協(xié)同推進機制，形成正向疊加效應。對于藥企而言，一系列醫(yī)保政策組合拳將進一步擠壓帶金銷售的空間。在2月11日召開的國務院政策例行吹風會上，國家醫(yī)保局副局長陳金甫指出，作為制度性的促進，集采能夠真正通過公平競爭，使中國醫(yī)藥企業(yè)走向質量維護、創(chuàng)新驅動。不能滿足臨床需要，浪費社會資源的“神藥”將面臨淘汰。

廖藏宜則表示，當DRG/DIP付費全面鋪開后，醫(yī)療機構出于提質控費增效的考慮，將盡可能放棄使用療效不確切、技術價值低的輔助性藥物。因此藥企需要尋找產(chǎn)品在每一個病組（病種）中*具經(jīng)濟技術價值的定位，要在市場競爭的過程中不斷提升產(chǎn)品質量，走價值醫(yī)藥的發(fā)展道路。

福建收付費一體化改革樹立標桿

《國家醫(yī)保局三年行動計劃》中提出，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務，推動醫(yī)保高質量發(fā)展。到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。

廖藏宜告訴21世紀經(jīng)濟報道記者，“十四五”期間要深化醫(yī)保支付方式改革，重點要在病案數(shù)據(jù)質量、信息化水平提升、人才隊伍建設、政策機制完善、推進醫(yī)療機構協(xié)同改革五方面協(xié)同發(fā)力。

縱觀先期各省發(fā)布的三年行動計劃，有部分地區(qū)安排的改革步調快于國家部署。譬如安徽提出，2022年底，全省17個統(tǒng)籌地區(qū)全面開展DRG/DIP支付方式改革，實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋；2023年底，所有統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)符合條件的醫(yī)療機構、病種、醫(yī)?；鹑采w。

亦有部分地區(qū)提出創(chuàng)新舉措，譬如福建要在具備實施條件的三級公立醫(yī)院開展病組（病種）收付費一體化改革。

據(jù)廖藏宜介紹，收付費一體化改革事實上突破了醫(yī)保目錄的限制，也不設起付線，患者在二級及以上公立醫(yī)療機構住院期間產(chǎn)生的實際醫(yī)療費用，若超出了病組（種）定額標準，超出部分則由醫(yī)療機構承擔。

“假定某一病種組的定額標準為1萬元，個人自付比例為30%，基金支付比例為70%。如果實際產(chǎn)生的醫(yī)療費用超出了1萬元，那么個人和基金也只需分別負擔3000元和7000元，這樣就同時兼顧了患者與醫(yī)?；饍啥?。”廖藏宜說。

在患者住院期間，并不是所有的藥品耗材使用都將被納入DRG收付費一體化管理。據(jù)福建省三明市醫(yī)保局工作人員介紹，考慮到部分藥品耗材價格變動大，影響病組定額起伏較大，醫(yī)保支付比例仍按可另行收費的規(guī)定執(zhí)行。這些藥品耗材包括單價（含）1000元以上高值藥品（注射劑以“支”為單位、其余藥品均以“盒”為單位），以及人工晶體、疝氣補片、心臟起搏器、支架、人工關節(jié)、內(nèi)固定材料、球囊、人工瓣膜、膜肺等9類高值耗材。

廖藏宜表示，從全國維度來看，DRG與DIP改革均屬于醫(yī)保付費端改革，在患者收費端仍采取按項目收費的方式。而福建的舉措可謂邁出了一大步，也是未來醫(yī)保支付方式改革的方向所在。

加強醫(yī)療機構系數(shù)管理、促進分級診療，同樣是醫(yī)保支付方式改革期望達成的目標。在三年行動方案發(fā)布后，內(nèi)蒙古自治區(qū)隨即印發(fā)進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案。其中強調發(fā)揮醫(yī)?；鹫{控作用，支持建立完善分級診療制度，通過調整醫(yī)保支付政策向基層傾斜，引導參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉診住院患者可連續(xù)計算起付線，合理引導雙向轉診。

浙江省醫(yī)保局雖尚未發(fā)布三年行動方案，但于2021年9月印發(fā)了《關于促進分級診療 實行DRGs支付同病同價的通知》，在全省住院支付中不設醫(yī)療機構差異系數(shù)，對50個病組實行同病同價。

廖藏宜表示，這一做法設置了基礎病組，即取消級別費率或成本系數(shù)，區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機構實現(xiàn)同病、同質、同治、同價，在一定程度上有利于促進分級診療。但分級診療的關鍵，仍在于大醫(yī)院有沒有主動下沉資源的動力，以及基層醫(yī)院接診的能力。

來源 | 21世紀經(jīng)濟報道